神经内镜与显微镜下经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术的临床效果比较

王玉治，韩洁洁，张军普，范胜强，邱 鹏，张之营（通讯作者）

（1 德州市人民医院神经外科 山东 德州 253000）

（2 德州市第二人民医院病理科 山东 德州 253000）

（3 山东省省立医院神经外科 山东 济南 250000）

垂体腺瘤作为常见神经内分泌肿瘤，占所有颅内肿瘤的10%。垂体腺瘤的治疗以手术为主。垂体微腺瘤是指直径小于1 cm 但无鞍区增大的鞍内腺瘤，垂体大腺瘤是指直径大于1 cm 但有广泛鞍区增大的垂体腺瘤，可引起头痛、视力障碍或激素异常等症状。自1907 年Schloffer 第一次报道蝶鞍经蝶入路以来，经蝶窦入路在脑垂体手术领域一直在不断发展[1]。在20 世纪上半叶被放弃，但随后在20 世纪60 年代，其受欢迎程度稳步上升，这是因为手术显微镜的引入，已成为鞍区病变的标准入路[2]。传统的经鼻孔蝶窦入路是垂体瘤的标准入路，被认为是金标准，使发病率和病死率降到最低[3]。在过去的几十年里，神经内镜的引进和专业仪器的发展重新定义了垂体瘤手术。使用神经内镜经鼻蝶手术可以使垂体瘤在可视化下给予切除，并且已经在神经外科领域逐步得到普及。

经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术是目前常用的垂体瘤外科治疗手段，因为入路在解剖间隙里进行，避开了重要的组织结构，手术创伤小，并能直达病灶。目前存在神经内镜以及显微镜两种基本手术方式，尽管这两者均在临床上广泛运用，但对于治疗效果的优劣尚无明确定论。

本文目的是分析经单鼻孔蝶窦入路神经内镜与显微镜下两种手术方式治疗垂体瘤的疗效。另一个目的是确定在神经内镜下与显微镜下垂体瘤手术并发症以及安全性和手术特点的差异。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取德州市人民医院和山东省立医院于2017 年7 月—2019 年7 月收治的112 例垂体瘤患者，男性66 例，女性46 例，年龄23 ～60 岁，病程5 个月至6 年。将采用神经内镜下手术的56 例患者纳入观察组；将采用显微镜下手术的56 例患者纳入对照组。观察组男性34 例，女性22例，年龄（42.31±2.36）岁，病程（3.25±0.73）年，病理类型无功能型垂体瘤31例、生长激素型垂体瘤15例、泌乳素型垂体瘤4 例、促肾上腺皮质激素型垂体瘤6 例；对照组男性32 例，女性24 例，年龄（41.20±2.19）岁，病程（3.21±0.59）年，病理类型无功能型垂体瘤34 例、生长激素型垂体瘤10 例、泌乳素型垂体瘤5 例、促肾上腺皮质激素型垂体瘤7 例。两组患者一般资料比较无显著差异（P＞0.05）。所有患者均签署知情同意书，获得院伦理委员会批准。

纳入标准：①术前CT 以及MRI 影像学资料完整，且术前内分泌学及术后病理学确诊；②术前蝶窦气化好，肿瘤无鞍上侵袭；③术后随访资料完善。

排除标准：①手术禁忌；②重要脏器功能障碍或血液病系统疾病患者；③精神疾病史患者；④术后进行放化疗等后续治疗；⑤鼻腔鼻窦感染者，肿瘤呈侵袭性，突入颅中窝、颅后窝者；（4）复发型。

1.2 治疗方法

于术前3 d 服用醋酸波尼松片（浙江仙琚制药股份有限公司）5 mg，3 次/d；术前2 d 左氧氟沙星滴鼻液（参天制药株式会社能登工厂）滴鼻，术前1 d 剪除鼻毛及清洗口、鼻腔。

观察组采用神经内镜下经蝶窦手术入路。手术步骤如下：气管插管全麻成功后，取仰卧位，常规消毒，铺无菌手术巾、单，消毒双侧鼻腔。肾上腺素收敛单侧鼻腔黏膜，将中鼻甲推向外侧，沿鼻中隔电灼切开鼻中隔黏膜，形成带蒂黏膜瓣翻向下鼻道。以磨钻磨除蝶窦前壁，扩大骨窗，显露鞍底；使用磨钻小心打开鞍底骨质，扩大鞍底骨窗，约1.0 cm×1.5 cm，电灼鞍底硬膜并切开，探查肿瘤颜色、质地及血运。反复鞍内搔刮将肿瘤分块切除，鞍隔塌陷，反复冲洗术野，观察有无明显活动性出血及脑脊液漏；清点脑棉片无误后，膨胀海绵填塞两侧鼻腔。手术结束。肿瘤送检病理。

对照组采用显微镜下经蝶窦手术入路。手术步骤如下：全麻插管成功后，患者取仰卧位，轻度抬高上身，头后仰30 度。常规消毒，依次铺巾、开颅单，固定。再次用碘伏棉条反复消毒双侧鼻腔。探查单侧鼻腔，手术显微镜下沿鼻中隔弧形切开鼻中隔黏膜，剥离子分离黏膜与骨性鼻中隔，置入内窥器于鼻黏膜与鼻中隔之间。扩大内窥器推开鼻中隔，可见筛骨垂直板根部，剥离子分开蝶窦前壁黏膜，止血，显露双侧蝶窦开口，磨钻打开蝶窦前壁约1.5 cm×1.5 cm 大小，探查蝶窦内分隔并给予磨除，电灼蝶窦内黏膜止血，探查确认鞍底骨质，扩大鞍底骨窗约1 cm×1 cm 大小，以钩刀放射状切开硬膜，探查并确认肿瘤组织颜色、质地、血运，取瘤钳及环形刮圈反复搔刮鞍内肿瘤组织，鞍膈塌陷，注意保护垂体组织，观察有无脑脊液漏。术腔以电凝及明胶海绵压迫止血，止血满意后以止血纱布、人工硬膜及明胶海绵重建鞍底。鼻中隔及黏膜复位，双侧各取一条膨胀海绵分别填塞双侧鼻腔。术终。瘤体组织常规送病理。

1.3 观察指标

（1）垂体瘤全切除率的比较：术后3 个月，参照手术记录，应用MRI 评价患者的垂体瘤残余情况。复查强化MRI 未见残余肿瘤为完全切除，切除90%以上为次全切除。（2）手术指标：包括术中出血量、手术时间以及住院时间。（3）并发症：观察并记录两组患者术后鼻出血、鼻漏、尿崩、颅内感染、电解质紊乱等的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20 统计软件处理数据，计数资料用（%）表示，用χ2检验；计量资料用（± s）表示，用t检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者手术疗效比较

观察组全切率显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者肿瘤切除率比较[n（%）]

2.2 两组患者手术相关情况比较

观察组的手术时间长于对照组（P＜0.05），住院时间及术中出血量无显著差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术相关情况比较（ ± s）

表2 两组患者手术相关情况比较（ ± s）

组别 例数 术中出血量/mL 手术时间/min 住院时间/d观察组 56 30.125±8.72 120.57±15.99 6.26±1.82对照组 56 30.25±8.63 35.21±8.21 8.44±2.24 t 0.014 6.716 0.904 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 两组患者术后并发症情况比较

观察组的尿崩症及电解质紊并发症例数略低于对照组，但脑脊液漏及术后鼻出血并发症例数高于对照组，差异均不具有统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较（例）

3.讨论

外科手术的基本目的是通过尽量保持正常的解剖结构来有效地治疗疾病。因此，手术视野的可视化和照明是必不可少的，在过去的几十年里，外科学在这方面已经取得了不断的改进。垂体瘤可从鞍内生长至鞍上或蝶窦内，甚至侵蚀海绵窦，如果压迫视神经与视交叉，则导致视力或视野障碍。自从Hardy 将显微镜引入经蝶窦垂体瘤手术以来，它已成为神经外科治疗鞍区病变的金标准手术入路[4]。后来，内镜技术的进一步发展及其在神经外科中的应用也影响了经蝶窦手术入路[5]。

许多关于鼻内镜手术的研究在强调手术微创性的同时，还认为内镜可以提供更广阔的视野。此外，有角度的内镜可以观察颈内动脉、海绵窦和鞍上间隙[6]。很多学者已经认识到，要安全进行内镜手术，图像质量和照明是最重要的因素[7]。自1964 年霍普金斯引进新系统后，内镜不断改进；内窥镜直径减小，亮度提高，并且增加了新的仪器。此外，最近的研究指出了术中识别垂体组织的重要性，以便在极低的垂体损伤下获得最佳的内分泌治疗的结果。

从显微镜到内窥镜的应用，经鼻道成功切除颅底肿瘤和鞍区肿瘤在过去的几十年里经历了稳步的发展。从那时起，巨大的技术进步被引入到神经外科领域。据报道，复发率在过去的几十年里可以明显降低，这很可能是由于在20 世纪80 年代和90 年代显微镜和现在用内镜对手术视野有了更好的照明和可视化[8]。

通过显微镜观察时，视网膜充当传感器。200 万像素的高清图像远不如视网膜。然而，由于内镜位于外科手术视野上方约1 ～3 cm 处，所以其清晰度与显微镜相当甚至更高也就不足为奇了。与内镜的光束相比，手术显微镜的光束必须经过更长的距离才能到达手术区域的深度。

单纯内镜下经鼻蝶入路垂体瘤手术在各种研究中被评估，与显微外科经鼻入路手术相比，显示全切除率相当，并发症发生率较低，住院时间较短，手术时间较短[9-10]。

本文结果发现观察组全切除率显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。表明经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术，观察组的切除效果显著优于对照组。这与部分学者[11-12]的研究一致。分析原因如下：首先，显微镜有它的优点，显微镜下具有以下两项优点：（1）显微镜因为是三维视野，所以空间立体感明确，并且解剖层次清楚；（2）双手操作，便于术者进行手术，且吸引器以及双极等手术器械操作空间较大，容易灵活操作，便于直接止血。但显微镜也有它的劣势：管状视野、景深浅、深部照明差。上述劣势导致以下结果：（1）手术视野相对狭小，操作范围局限，手术器械具有特殊要求。若垂体瘤因为体积或质地原因不易切除，或术中出血较多，则切除效果不满意。（2）周围解剖结构因为不能直视导致显示不理想，手术盲区的存在，因此容易残留肿瘤。相比于显微镜而言，神经内镜存在以下优点：（1）不使用鼻窥器，不会损伤鼻中隔。（2）内窥镜镜头可以灵活转动，且存在一定角度，因此鞍内解剖结构可以观察清晰，同时瘤腔侧壁或深部肿瘤组织、鞍旁鞍上部分肿瘤也可以得到切除，另外正常组织得以保留。（3）全景术野距离更近、照明更佳，利于观察术野全貌。当然，神经内镜也存在一些弊端：譬如二维影像，立体感较差。术者如果单手扶镜，操作难度相对较大。镜头占据操作空间，限制了同侧手术器械的活动，需要与其他手术器械形成良好配合。另外镜头容易雾化。所以，结合神经内镜及显微镜各自的优缺点不难理解，经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术，神经内镜的切除效果显著优于对照组。

本文还发现观察组的手术时间显著长于对照组（P＜0.05）。相比于显微镜，内窥镜的主要优势在于，光源（相当于手术医生的眼睛）距离手术目标仅仅几厘米，借助它，手术医生可以“环顾四周”，而不是像显微镜一样，让光照局限在一个窄深的“走廊”通道里面。这意味手术医生所看到的范围扩展到以前无法观察的范围：纵向（上到鞍上，第三脑室，下到较低的斜坡）和横向（横向超出了海绵窦和颈内动脉）。手术医生可以扩大经蝶窦手术的范围，观察到更好的肿瘤解剖，将以前无法评估的肿瘤可视化并给予切除。另外鼻黏膜瓣的制取，也延长了内镜的手术时间。所以观察组手术时间显著长于对照组。观察组术后住院时间以及术中出血量略低于对照组，但无显著差异（P＞0.05），认为神经内镜手术，微创入路，减少术中出血量，进而减少了住院时间。因为良好的暴露和照明，所以能够更加清晰的识别垂体组织，进而最大限度地保护垂体功能，在此前提下给予尽量全部切除肿瘤，不但并发症少，而且创伤小，从而缩短住院时间。可减少鼻黏膜不适及异物刺激，缩短术后恢复时间。较短的住院时间是一个明显的优势。从而证实了内镜的上述优点[13]。但术后住院时间以及术中出血量发现两组之间无显著差异，这与部分学者的研究不一致[14]。前者可能与患者的出院标准存在不同有关，后者则可能与术者的止血技术及手术熟练程度相关。

另外还发现，神经内镜与显微镜下两种手术方式切除后主要并发症为鼻出血、脑脊液漏、尿崩、颅内感染、电解质紊乱等。其中观察组脑脊液漏及鼻出血发生率高于对照组，但无统计学差异。前者可能因为神经内镜视野广阔，肿瘤切除范围增大的同时，术者对于脑蛛网膜及鞍底的破坏范围也随之增大，出现脑脊液漏的概率也增加了。后者可能是神经内镜需要切除剥离更多的鼻黏膜和软骨结构，鼻腔的损伤增加；另外因为内镜视野相对清晰，术者可以操作的范围增加，鼻腔的扩张程度更大，从而增加了鼻出血的概率。同时我们发现观察组尿崩及电解质紊乱发生率低于对照组，但无统计学差异。这与相关作者[15-16]研究一致，Goudakos JK 等[17]分析认为内镜手术患者两种手术入路在脑脊液漏、脑膜炎、鼻出血或垂体功能低下发生率上无显著差异。这些结果支持内窥镜下经蝶窦垂体腺瘤手术的安全性。Cagnazzo F等[18]对数据库进行了系统检索，对符合条件的研究进行荟萃分析，分析显示，在总体并发症发生率、脑脊液漏、尿崩症（DI）、脑膜炎发生情况等，观察组和对照组的差异无统计学意义。内窥镜和显微镜检查显示了相似的效果和并发症发生率。因此内窥镜技术可作为垂体手术的合理选择。有研究[19]表明，经内镜高清显示术野深部组织的识别率为86.8%，优于显微镜。所以与显微镜相比，高清内窥镜显示能更可靠地鉴别垂体组织。腺组织的识别对于保存垂体的激素功能是非常重要的。垂体功能丧失是垂体瘤手术的并发症之一。内镜技术的支持者认为，一般来说，改善对正常垂体组织尤其是垂体柄的识别可以更好地保存垂体功能。因此，通常认为，扩大手术视野可以更好地切除病变，降低尿崩及电解质紊乱并发症发生率。颅内感染在两组均未出现，说明神经内镜及显微镜下经单鼻孔蝶窦手术颅内感染率均极低，这也可能与样本量小有关。

综上所述，经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术，与显微镜方法相比，内镜方法手术时间更长，但住院时间更短，术中失血量更少。且具有较高的肿瘤全切率。虽然脑脊液漏及鼻出血的发生率高于对照组，但具有较低的尿崩及电解质术后并发症发生率。因此对于垂体瘤患者，内镜手术可能比显微镜手术更适合，内窥镜技术可作为垂体手术的合理选择。事实上，手术的效果可能会受到手术医生的经验和技巧以及技术的影响。本文也无法获得其他部门以外的经验丰富的手术医生的垂体瘤患者资料。因此，在今后的研究中，应将这些因素加以考虑进去。另外还应加强对肿瘤复发率的长期随访，进而观察两者之间是否存在差异。