抗菌药物分级管理对肝脏疾病患者合理用药的改善作用

邢入千 王晓云

(丹东市第六人民医院，辽宁 丹东 118000）

肝脏疾病患者由于免疫力低下，易受细菌、真菌等的侵袭而伴发各种感染性疾病，患者的病死率较高[1]。在治疗肝损伤的各类药品中，抗菌药物占的比例最大，且具有品种多、用量大、更新快的特点[2]。由于肝脏疾病患者的肝功能差，其对药物代谢的清除能力下降，抗菌药物的选择不当势必会加重患者的病情[3]。因此，如何合理应用抗菌药物以及加强其用药管理成为目前临床肝病内科医师关注的重点话题。基于此，本研究应用抗菌药物分级管理促进肝脏疾病患者抗菌药物的合理应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至12月我院未实施新抗菌药物分级管理前100例肝脏疾病住院患者作为对照组，2020年1月至12月我院实施新抗菌药物分级管理后100例肝脏疾病住院患者作为观察组。其中对照组男58例，女42例，年龄21～76岁，平均年龄（42.34±2.88）岁；有肝脏基础疾病者64例，肝硬化27例，肝癌9例；城镇居民38例，农民62例。观察组中男56例，女44例，年龄23～78岁，平均年龄（43.02±2.90）岁；有肝脏基础疾病者65例，肝硬化28例，肝癌7例；城镇居民37例，农民63例。比较两组患者一般资料无明显差异（P＞0.05），可进行对比研究。

1.2 方法 抗菌药物分级管理：①依据2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》[4]《抗菌药物临床应用管理办法》[5]等文件，针对肝脏疾病患者规范、合理的应用抗菌药物，控制细菌耐药以保证肝脏疾病患者的安全用药。依据抗菌药物的药品价格、特点以及临床疗效、不良反应等因素，以经济、有效、安全为原则，将抗菌药物分为3个级别：非限制使用级、限制使用级、特殊使用级。a.非限制使用级：经过大量与长期的临床试验证明且已列入国家基本药物目录的抗菌药物，该药物有效、安全、价格低廉、细菌耐药性小，如注射用的头孢曲松剂与头孢呋辛钠、甲哨唑氯化钠注射液等。b.限制使用级：经过大量与长期的临床试验证明该药有效且安全，但价格昂贵、细菌耐药性大，如注射用的头孢美唑纳与头孢唑肟钠等。c.特殊使用级：具有严重的不良反应，或经常应用后会过快产生细菌耐药性的抗菌药物，或临床应用时间很短，疗效与不良反应临床资料少，或新上市的抗菌药物。②建立有效、完善的抗菌药物应用制度，对临床医师要设置抗菌药物的应用权限与可应用等级，我院仅具有高级职称的科主任才具有应用特殊使用级抗菌药物的使用权，但必须有明确用药指征或经过细菌培养、药物敏感性试验，并经各位专家会诊方可应用。针对危重、重症感染患者，尽量减少限制级抗菌药物的应用，需联合应用抗菌药物时需请示上级，并尽快制订方案，并根据病情及时调整用药方案。③肝病内科要按需申请抗菌药物，对于具有同种功效的药物进行数量的限制，以免造成抗菌药物种类混乱，导致临床滥用药物的现象发生。④建立我院药房监查系统，对于每次取药要有详细的记录，如主治医师、药品名称、用于患者的资料、取药时间等，以达到规范合理应用抗菌药物的目的。

1.3 观察指标 比较两组抗菌药物用药情况、临床指标以及抗菌药物的用药频率（DDDs）与用药强度（AUC）。用药情况从给药途径、给药剂量、用药时间、联合用药、药物敏感性5个方面进行评定，分为合理、基本合理、不合理3个级别。合理用药率为合理与基本合理例数之和与总例数的比值。临床指标包括抗菌药物种类、剂量、治疗时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0处理本研究中的所有数据，符合正态分布的计量资料（抗菌药物治疗时间等）应用（）表示，组间比较行t检验，计数资料（抗菌药物合理使用率、种类、剂量、DDDs、AUC等）用（n，%）表示，组间比较行χ2检验。当数据有统计学差异时，用P＜0.05进行表示。

2 结果

2.1 抗菌药物用药情况 观察组抗菌药物合理使用率为96.00%，较对照组的80.00%更高，有统计学差异（P＜0.05）。见表1。

表1 两组抗菌药物用药情况比较[n（%）]

2.2 临床指标比较 观察组抗菌药物种类、剂量、治疗时间均较对照组少，数据有统计学差异（P＜0.05）。见表2。

表2 两组抗菌药物种类、剂量、治疗时间比较

2.3 抗菌药物的DDDs、AUC比较 观察组抗菌药物的DDDs、AUC较对照组明显更低，数据有统计学差异（P＜0.05）。见表3。

表3 两组抗菌药物的DDDs、AUC比较

3 讨 论

肝脏有着十分复杂的药物代谢系统，主要受遗传因素、药代动力学、细胞酶等因素的影响，主要分为代谢物的形成（经氧化、还原、水解等反应完成）、代谢物与硫酸、葡萄糖醛酸等结合（经乙酰化后由胆汁、尿液排出）两个阶段[6-7]。抗菌药物可直接作用于肝而引起肝损伤，轻者致其氨基酸转移酶异常，重者致其肝功能衰竭。抗菌药物致药物性肝损伤的机制是抗菌药物与机体细胞内蛋白结合后导致肝药酶功能紊乱；抗菌药物与蛋白作用形成复合物，其作为新抗原激活T细胞，诱导产生新的抗体；线粒体功能进一步受损，从而影响脂肪酸氧化而致其脂肪变性。抗菌药物本身及代谢物直接介导的免疫反应或引发细胞应激的特异性肝毒性是药物性肝损伤的重要机制。

本研究结果显示，观察组抗菌药物合理使用率高于对照组，抗菌药物种类、剂量、治疗时间、DDDs、AUC均少于对照组（P＜0.05）。说明抗菌药物分级管理对肝脏疾病患者合理用药有明显的改善作用，提高了抗菌药物的合理使用率，降低了抗菌药物的使用频度与用药强度，保障了肝病患者的用药安全。与胡燕[8]报道结果相一致。原因是抗菌药物分级管理是根据患者肝脏功能对药动力学的影响，以及药物对患者肝脏功能可能产生的毒性反应作为用药的标准，分为3种情况。第一种情况是正常应用：药物经肾脏清除，对于肝功能减退患者无须调整抗菌药物的剂量，如氨基糖苷类、糖肽类等；第二种情况是避免使用：药物经肝脏清除，对于肝功能减退患者无明显毒性反应，虽可正常使用但需谨慎，必要时应减量，治疗过程中要密切监测患者的肝功能情况。如红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素等。第3种情况是减少剂量：经肝、肾途径清除，肝功能减退患者体内血药浓度升高，若患者伴有肾功能减退则血药浓度会升高的更为显著，但药物本身毒性不大，但仍需减量应用。如头孢菌素类、青霉素类等。

综上所述，肝脏疾病患者免疫力低下，易受细菌、真菌等的侵袭，常合并各种感染，主要应用抗菌药物治疗，但由于患者肝功能的降低，其对药物代谢的清除能力下降，易发生药物性肝损伤，对肝脏疾病患者来说无疑是雪上加霜。因此，更应严格执行抗菌药物分级管理制度，结合患者自身肝病情况合理应用抗菌药物，有效控制肝病患者细菌性感染的发生，改善患者预后。