临床护理路径在AMI患者院前急救中的应用

陈美英 郑剑珍 孟荣翰

（福建中医药大学附属人民医院急诊科，福建 福州 350004）

急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉闭塞引起血流急剧减少或中断，导致心肌缺血缺氧坏死而出现剧烈而持久的胸痛，常呈压榨性疼痛，疼痛持续时间＞30 min，且口服硝酸甘油不能缓解，临床可表现有剧烈而持久的胸痛后疼痛、血清心肌酶谱异常增高、特异性心电图变化[1]，进而伴随面色苍白，出冷汗，四肢冰冷等症状，部分患者表现为恶心、呕吐、腹痛等消化道症状[2]，严重者出现心律失常、休克、心搏骤停等并发症。急性心肌梗死具有病情重、变化快、病死率高等特点。其中，我国致死、致残的主要原因是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）[3]。由于院前急救的仪器、设备、药品有限，又受空间、交通、环境等影响，院前救治的急性心肌梗死患者较院内救治存在更大的难度，也对医务人员提出更高的挑战。本研究立足从患者角度出发，时刻谨记时间就是生命，通过胸痛专家指导，对院前救治的急性心肌梗死患者建立临床护理路径，改变可控因素，不断丰富医疗资源，加强医护之间、院内与院外之间的密切协作，合理、充分利用首次医疗接触时间后的黄金1 h，最大限度提高急性心肌梗死患者的生存率，取得较好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年12月院前急性心肌梗死的救治患者122例，按照系统随机抽样的方法，分成试验组和对照组，每组各61例。其中试验组年龄（54.51±10.62）岁，男性37例，女性24例，对照组年龄（54.72±7.46）岁，男性41例，女性20例。两组数据的性别和年龄均无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 纳入标准 ①由我院参与120院前急救的首次急性胸痛发作的患者。②符合急性心肌梗死指南诊断标准的患者[4]。③接回我院继续治疗患者。④自愿参与研究调查患者。

1.3 排除标准 ①急性心肌梗死合并如主动脉夹层、气胸等需要优先处理合并症患者。②沟通障碍的患者。③依从性差，不愿意配合的患者。脱落标准：①电话回访未接通患者。②中途放弃治疗患者。

1.4 方法 对照组采用一般的急性心肌梗死的院前急救流程，即接到出诊电话后，2 min内出诊，到达现场绘制心电图、监测生命体征、建立静脉通路及根据患者现场情况采取急救处理措施，应患者要求转院或接回医院行进一步治疗。试验组按照急性心肌梗死院前急救临床护理路径进行处理，本临床护理路径在我省胸痛中心区域经理、同级其他医院及我院胸痛中心专家组指导下制定完成，并组织参与院前急救的医护人员进行统一培训。临床路径分别指导护士、医师出车前准备、到达现场的途中、现场处理及转运过程中应完成的工作，具体内容如下。①出车前准备：按照急性心肌梗死患者救治指南，救护车上配备胸痛专用箱，内含床旁快测肌钙检测仪及试纸、胸痛一包药、溶栓一包药、水杯及温水，备床边心电图机、除颤监护仪及导电糊、出诊专用箱、电波钟、文件夹统一夹有时间管理表、急诊PCI治疗同意书、宣传手册。接到120指挥中心调度电话后，2 min内出诊。②到达现场的途中：医师电话确定地点，并指导患者立即停止任何活动，通过交谈，了解胸痛的部位、性质、持续时间，转移患者注意力，缓解紧张、恐惧的不良情绪。护士根据医师电话了解的现场情况将所需用物，如胸痛专用箱、除颤监护仪、出诊箱、含时间管理表的文件夹统一放置转运平车上。③车辆到达现场处理：立即为患者佩戴胸痛手环，开通绿色通道，启动时间管理表，护士记录救护车到达现场的首次医疗接触时间，快速询问流行病学史，收集生命体征，在建立第一条外周静脉留置针通路的同时抽取肌钙蛋白T血标本，留置针留置时注意避开右上肢。医师描记床边心电图，必要时绘制十八导心电图，检测肌钙蛋白T，并将心电图及肌钙蛋白T结果传送至医院胸痛中心微信群，根据专家分析结果，为确诊患者口服胸痛一包药，其内容包括拜阿司匹林300 mg、阿托伐他汀40 mg和替格瑞洛180 mg，护士执行送药到口。医师记录心电图绘制时间及口服胸痛一包药的时间和药名、剂量。④转运过程：医护共同协作将患者安全转运至救护车上，重视转运途中监测，护士密切监测生命体征，如有异常及时汇报医师进行处理，时间允许建立除右上肢以外的第二条静脉留置针通路，记录到达医院大门时间。医师向患者及家属做好急诊PCI沟通解释工作，内容统一包含病情、治疗方法、预后、风险、费用，对同意行急诊PCI治疗患者一键启动导管室，确认导管室接收能力，确认导管室无占台执行绕行急诊科，如果导管室占台时间大于30 min征询患者或家属同意后联系转院至有条件行急诊PCI的医院进行治疗，患者或家属不同意转院时执行溶栓治疗，并行补救冠状动脉造影检查。医师在患者出院后24 h内电话回访询问患者现况、回家后宣教及对救护过程的满意度。

1.5 观察指标

1.5.1 出车反应时间 接到120指挥中心调度电话时间至人员到齐救护车启动之间的时间。

1.5.2 首份心电图绘制时间 床边心电图上显示时间减去首次医疗接触时间。

1.5.3 院前急救总时间 接到120指挥中心调度电话时间至到达现场接诊患者回医院大门的总时间。

1.5.4 心血管时间发生率 院前接诊的急性心肌梗死患者发生室颤、无脉性室速、心源性休克、急性心衰等并发症例数与接诊总人数的比值。

1.5.5 满意度 使用我院出院患者满意度调查表，分为非常满意、满意、不满意，收集非常满意与满意人数和与总人数的比值，在患者出院后24 h内电话回访询问患者满意度。

1.6 统计学方法 收集两组数据，采用SPSS22.0进行统计学分析，计数资料使用卡方（χ2）检验，等级资料采用秩和检验，计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组急救时间比较 试验组出车反应时间、首份心电图绘制时间及院前急救总时间小于对照组。见表1。

表1 试验组和对照组急救时间比较（）

表1 试验组和对照组急救时间比较（）

2.2 患者抢救有效率 试验组心血管事件发生率及病死率低于对照组。见表2。

表2 试验组和对照组患者抢救有效率[n（%）]

2.3 患者满意度 试验组患者满意度高于对照组。见表3。

表3 试验组和对照组患者满意度[n（%）]

3 讨 论

3.1 急性心肌梗死临床护理路径可以缩短抢救时间，提高院前急救工作效率 临床护理路径以胸痛中心的建设为基石[5-6]，在胸痛专家组指导下，结合急诊科现有条件出发而制定。本临床护理路径以时间轴为基准，不管在出车准备阶段还是院前急救整个过程中，均对医护人员有明确分工，在抢救急性心肌梗死患者过程中，各司其职，相互配合。临床护理路径虽然对医护的职责进行分工，到达现场后，按照临床护理路径进行有序处理，但又要求医护人员均掌握床边心电图的描记及判读、指脉氧的夹取、心电监护的使用、胸外电除颤的使用、心肺复苏术几项操作，医护人员熟练掌握救护车上抢救仪器设备、药品等放置位置，当遇见突发紧急状况时，医护双方完成各自规定操作后利用空余时间协助对方完成操作，二者既分工又协作，争分夺秒，双方共同参与，促进医师、护士更加紧密合作。通过优化布局、设备归类统一放置、人员规范化培训，最大限度缩短出车反应时间、首份心电图绘制时间和院前急救总时间。救护车上配备电波表，在每一步骤执行过程中，警示医护人员严格按照规定时间内完成急救工作并记录，充分体现时间就是生命，力争最大限度提高院前急救工作效率[7-8]。

3.2 急性心肌梗死临床护理路径可以提高抢救有效率 急性心肌梗死是临床急危重症，经皮冠状动脉介入治疗技术极大改善其治疗结局[8]，越早行再灌注治疗对患者的预后越好[9]。急性心肌梗死的死亡高峰期在发病后1 h内，充分有效地利用黄金1 h，是院前急救的重要工作。本研究围绕胸痛中心展开，胸痛专用箱中配备床旁快测肌钙检测仪，可以确保院前肌钙蛋白检测时间控制20 min以内完成；佩戴的胸痛手环，标志着该患者可以全程先抢救后收费，在取药、检查等各个环节均拥有胸痛优先权，减少中间的时间耽搁；立体的心脏模型，可以让患者及家属更直观的了解，提高配合度；现代信息化系统[9-10]，将胸痛中心专家小组的作用延伸至院前急救，紧密配合院前急救小组，指导院前救治工作，提高病情判断的快速性和准确性，以便及时采取干预措施，减少心肌损伤[11-12]，降低心血管疾病发生率。通过急性心肌梗死临床护理路径的建立，改变以往患者等医师的局面，形成医师在院内等候患者的良性状态，按照规范执行绕行急诊[13-15]，做到院前急救与院内救治的无缝隙衔接，从而缩短抢救时间，提前再灌注治疗，减少患者病死率。

3.3 急性心肌梗死临床护理路径可以提高患者满意度

3.3.1 本临床护理路径的建立，包含急诊科、导管室、心血管内科、血管外科、呼吸科等多学科合作而制定，在抢救急性心肌梗死患者时，以护理路径为指导的院前急救，强调多方密切合作，各科室之间可以直接、有效沟通，力争短、平、快，在有效的时间沟通主要的内容，减少非必要沟通。医师、护士、医技、后勤等多部门定期开展抢救应急演练，既可以提高医务人员的专业知识、专科理论和专科技能，又可以提高部门间的合作，明确各自职责，为急性心肌梗死患者院前救治过程中提供持续改进的服务质量，充分发挥急诊护士的优势作用，提高急诊科护士的自信心和职业认同感，使护士满意、医师满意、患者满意。

3.3.2 一切以患者为中心出发而建立的临床护理路径，深化优质护理，通过改变可控因素，充分有效利用救护车空间以及到达现场前和转运过程中的时间，及时启动时间管理表，为患者提供同质化的心理疏导、传播急救知识、发放健康教育手册等温馨服务。由于急性心肌梗死患者为冬季高发病[16-19]，配备车载胸痛专用保温壶和水杯，壶内盛有温水，每天更换，确保在院前环境中也能为患者提供温水送药到口服务；冬天季节，还为患者更换冬季棉被，担架推车铺特制被褥；院前通往导管室的通道保障畅通且标识醒目；不管有无家属陪同，为急性心肌梗死患者一律开通绿色通道，先救治后收费，提供更为高效的服务，密切医、护、患三者之间的合作，以上各项措施均是为患者提供人文关怀的实际体现。通过急性心肌梗死患者临床护理路径的建立和使用，使救护车成为移动的胸痛中心，既体现急诊工作的特点，为患者提供具有急诊专科特色的服务，又深化优质护理服务的内涵，提高患者的满意度。

通过建立急性心肌梗死院前急救临床护理路径，既缩短出车反应时间、首份心电图绘制时间及院前急救总时间，又降低心血管事件发生率及病死率，提高患者满意度，值得在临床推广应用。