子痫前期患者硬膜外分娩镇痛时机的选择及其对血流动力学、应激反应的影响

崔卓，景桂霞

1.西安交通大学第一附属医院麻醉科，陕西 西安 710061；2.陕西中医药大学第二附属医院麻醉科，陕西 咸阳 712000

子痫是妊娠期高血压患者的常见并发症之一，其已成为产科导致产妇及胎儿死亡的重要原因。产妇在分娩过程中受宫缩阵痛刺激和焦虑紧张情绪影响，会加大体内儿茶酚胺的释放，导致产程期间体内血压进一步升高，从而加重产妇心脏负荷诱发心血管意外，甚至发生子痫[1-2]。因此，为有效规避阴道分娩存在的较大风险，很多产科医生往往建议采取剖宫产的方式结束妊娠。近年来，随着阴道分娩辅助手段不断优化改善，在确保胎儿安全及宫颈条件成熟、产程已发动的前提下，临床可尝试进行阴道分娩。然而，阴道分娩产生的剧烈疼痛往往成为影响产妇顺利分娩的重要因素。因此，选择恰当有效的分娩镇痛，不仅可以降低血压，确保分娩过程中平稳循环，而且可以减少产妇分娩应激反应，避免血流动力学发生剧烈波动，帮助实现顺利分娩[3-4]。本研究通过对子痫前期产妇在潜伏期和活跃期进行分娩镇痛干预，以探究其不同干预时机的镇痛效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取西安交通大学第一附属医院2019 年7 月至2020 年7 月期间接诊的80 例子痫前期产妇作为研究对象。本研究病例选取标准及评判标准均根据美国妇产科医师学会制定的诊断标准[5]进行。纳入标准：(l)经诊断被确诊为子痫前期患者；(2)单胎足月产妇；(3)妊娠期≥36 周的产妇。排除标准：(1)有其他妊娠并发症的产妇；(2)胎位不正、产道异常的产妇；(3)有精神类疾病史的产妇；(4)不愿参加或配合度不高的产妇。将80 例产妇按随机数表法分为研究组和对照组，每组40例。对照组产妇年龄25～38岁，平均(28.2±4.3)岁；孕周37～41 周，平均(39.5±2.1)周。研究组产妇年龄24～37 岁，平均(27.6±3.9)岁；孕周36～41周，平均(38.7±2.8)周。两组产妇的年龄、孕周比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经西安交通大学第一附属医院伦理委员会批准，且在征得患者本人及家属的同意下进行。

1.2 麻醉方法 所有患者进入产室后均进行生命体征监测，并打开静脉通道，两组均行硬膜外分娩镇痛。对照组产妇在活跃期进行分娩镇痛干预。具体方法：产妇在宫口扩张大于4 cm 时进行硬膜外穿刺，穿刺点选在2～3 腰椎间隙，先将3 mL 浓度为1.5%的利多卡因(上海信谊药厂有限公司，国药准字H10920107，25 g)和肾上腺素(北京双鹤药业股份有限公司，国药准字H11021685，1 mL∶1 mg)混合液注入硬膜外，若无异常情况发生，则进一步将8 mL的0.1%罗哌卡因(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20103636，10 mL：100 mg)和0.4 μg/mL 舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，1 mL：50 μg)混合液注入，每小时注入一次，待胎儿正常分娩后停止给药。研究组产妇在潜伏期进行分娩镇痛干预。具体方法：镇痛操作方法与对照组相同，镇痛时机选为产妇发生持续性宫缩和宫口扩张时进行。

1.3 观察指标 (1)两组产妇第一产程、第二产程、第三产程时间、疼痛评分情况；(2)两组产妇分娩镇痛干预前后的皮质醇、促肾上腺皮质激素水平；(3)两组产妇产前和产时的收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)等血流动力学情况；(4)两组产妇中转剖宫产率、产后出血量、阿氏(Apgar)评分等母婴结局。

1.4 疼痛和Apgar 评分标准 采用疼痛数字评分法(NRS)[6]进行疼痛评价，满分为10 分，分值越高，则表明疼痛程度越严重。Apgar评分标准[7]：共包含皮肤颜色、心率、呼吸、运动、肌张力、反射等项目，10 分表示正常，8～9 分表示有轻微窒息感，5～7 分表示可明显感到窒息感，0～4分表示窒息程度严重。

1.5 统计学方法 应用SPSS16.0 软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇的产程比较 研究组产妇第一产程明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组产妇的第二产程、第三产程比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组产妇的产程比较(，min)

表1 两组产妇的产程比较(，min)

2.2 两组产妇的疼痛情况比较 研究组产妇在镇痛开始时、宫口扩张2 cm、3 cm 时疼痛评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；但在宫口扩张4 cm、宫口全开、胎儿分娩时，两组产妇的疼痛评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组产妇的疼痛情况比较(，分)

表2 两组产妇的疼痛情况比较(，分)

2.3 两组产妇分娩镇痛干预前后的应激反应比较 干预前，两组产妇的皮质醇、促肾上腺皮质激素水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后，两组产妇的皮质醇、促肾上腺皮质激素水平均明显上升，但研究组产妇的皮质醇、促肾上腺皮质激素水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组产妇分娩镇痛干预前后的应激反应比较()

表3 两组产妇分娩镇痛干预前后的应激反应比较()

注：与本组干预前比较，aP<0.05。

2.4 两组产妇产前和产时的血流动力学变化比较 产前，两组产妇SBP、DBP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)，产时，两组产妇SBP、DBP、HR 均有明显上升，但研究组产妇SBP、DBP、HR 明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组产妇产前和产时的血流动力学比较()

表4 两组产妇产前和产时的血流动力学比较()

注：与本组产前比较，aP<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.5 两组产妇的母婴结局比较 研究组产妇的中转剖宫产率为5.0%，明显低于对照组的27.5%，产后出血量明显少于对照组，Apgar评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组产妇的母婴结局比较[，例(%)]

表5 两组产妇的母婴结局比较[，例(%)]

3 讨论

有关研究证明，子痫是产科常见的妊娠合并症，因血管内皮功能受损，造成血压升高、外周循环阻力增加和水钠潴留，从而加大患者心脏负荷[8-9]。阴道分娩产生的剧烈疼痛则会诱发产妇产生紧张焦虑情绪，从而大量分泌下丘脑β-内啡肽和ACTH。此外，产妇宫缩疼痛下诱发的交感神经兴奋会释放儿茶酚胺，导致产妇血压持续升高，外周血管阻力及心输出量不断加大，致使产妇心脏负荷进一步加重，加大发生失代偿的危险性[10-11]。

因此，对于子痫前期患者，选择剖宫产分娩可以在较短时间内改善母婴生存环境，安全性更高。但临床研究证明，剖宫产分娩可能会诱发新生儿湿肺以及新生儿呼吸窘迫综合征等多种并发症，在改善新生儿结局方面效果并不理想。近年来，随着分娩辅助手段的不断优化改善，子痫前期患者选择阴道生产可有效缩短住院时间，远期来看，并发症发生率低且恢复快，因此，选择恰当的镇痛方式保证产妇在产程过程中血流动力学稳定至关重要[12-13]。

硬膜外分娩镇痛作为当前分娩镇痛的最佳手段之一，其有效性和安全性已得到广泛的医学认证。硬膜外阻滞可有效阻断分娩过程中造成的伤害性刺激传入，从而阻断一系列的神经内分泌反应，降低产妇分娩应激反应，稳定血流动力学，从而减轻心脏负荷，降低产妇失代偿风险[14-15]。临床研究证明，在伤害性刺激传入前进行干预可以有效预防中枢及外周神经敏化，从而减少麻醉药物用量、降低疼痛水平。对于子痫前期产妇，选择提前至潜伏期进行分娩镇痛干预，可有效覆盖伤害性刺激形成及增强阶段，进而阻断伤害性刺激传入，达到减轻分娩疼痛、降低不良应激反应水平的目的[16-18]。

本研究通过对子痫前期产妇在潜伏期和活跃期进行分娩镇痛干预，以探究其不同干预时机的镇痛效果。研究结果表明，在潜伏期进行分娩镇痛干预的产妇，其第一产程时间明显短于在活跃期干预的产妇，在镇痛开始时、宫口扩张2 cm、3 cm 时疼痛评分也明显低于活跃期干预的产妇。分娩镇痛干预后，在潜伏期干预的产妇皮质醇、促肾上腺皮质激素水平明显低于活跃期干预的产妇，SBP、DBP、HR等血流动力学变化也明显低于活跃期干预的产妇。在潜伏期干预产妇的中转剖宫产率为5.0%，明显低于活跃期干预产妇的27.5%，产后出血量明显少于活跃期干预的产妇，Apgar评分明显高于活跃期干预的产妇。

综上所述，子痫前期患者在潜伏期进行硬膜外分娩镇痛有助于缩短第一产程时间，减轻分娩疼痛感，有利于减轻应激反应，对患者血流动力学变化的控制有积极作用。