导向性护理路径表在Stanford B型主动脉夹层支架腔内隔绝术中的应用效果

邢娟娟 邢曼 尹红梅 魏世峰

根据Stanford分型可将主动脉夹层分为A型、B型, Stanford B型主动脉夹层的临床治疗为药物控制血压水平，防止持续对主动脉壁形成较大的压力而造成主动脉壁破裂或出现假腔的瘤样变[1]。腔内隔绝术能够封堵主动脉近端内膜破口，改善主动脉真腔供血，降低假腔压力，稳定主动脉壁，降低瘤样变、破裂等情况的发生风险[2]。调查显示[3]，该病以男性患者居多，急诊中因胸背痛就诊者约为0.5%是主动脉夹层。临床研究显示[4-5],该病48 h内病死率超过50%，目前首要治疗方式为支架腔内隔绝术等，其具有创伤小、恢复快, 出血少、死亡率低等优势，尤其适于高龄或耐受性差的患者[6]。胡惠等[7]指出，为确保手术效果，患者较好治疗依从性、医护人员全面护理管理至关重要。导向性护理路径表是指以患者需求为导向及护理中心，为其提供自入院到出院系列护理服务模式，根据潜在护理问题不断制订完善护理计划，以为其实施全面、科学护理服务的总结路径表，鉴于此，本研究将导向性护理路径表应用于主动脉夹层支架腔内隔绝术护理中，应用效果满意。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年3月—2019年12月医院接受支架腔内隔绝术治疗的主动脉夹层患者68例作为研究对象。纳入条件：在我院经临床诊断、影像学检查均确诊为B 型主动脉夹层[8]；符合支架腔内隔绝术手术治疗指征，手术指征参考Rehders等相关文献[9]；患者与家属积极配合疗护；手术均进展顺利且病情趋于稳定；患者和家属自愿参与本次调查。排除条件:合并重要器质性功能疾病、凝血功能障碍、精神异常等；合并心脑血管疾病、恶性肿瘤等；既往已行支架腔内隔绝术史；术前发生主动脉破裂、拒绝手术治疗或死亡；资料不齐全。按照组间基线资料可比的原则将其均分为对照组和观察组，每组34例。对照组中男18例, 女16例；年龄38～75岁, 平均 56.90±7.43岁；发病至手术时间1～21 d,平均12.06±4.38 d；临床症状:胸背部疼痛20例,胸腹痛6例,腹痛5例，其他3例。观察组中男19例, 女15例；年龄36～74岁, 平均57.13±8.20岁；发病至手术时间1～20 d,平均12.12±3.89 d；临床症状:胸背部疼痛19例,胸腹痛5例,腹痛6例，其他4例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采取常规围术期护理，包括：自患者入院起快速评估、判断病情，建立静脉通道等准备；术前仔细核对患者信息、访视安抚；术中协助医师有序、准确完成手术药品及器械传递，配合各项手术操作，密切观测病情；术后清点相关药物设备，积极术后指导，预防并发症。

1.2.2 观察组 借助导向性护理路径表实施护理配合,具体内容如下:

（1）构建临床护理路径小组：包括科室主任、护士长担任组长，医师3名、护理人员6名。

（2）设计拟定路径导向性护理表：以患者为中心，充分利用已执行过护理流程结合循证资料，基于护理职责明确、内容合理原则，组内共同商讨拟定路径表，表格以时间顺序为横轴，设计了包括术前、术中、术后3阶段的主动脉夹层支架腔内隔绝术中护理配合路径，其根据主动脉夹层疾病特点设计。护士根据设计路径依次护理干预，执行后黑笔打“√”,未执行或特殊变化红笔打“× ”。

（3）针对住院患者治疗与临床护理过程差异部分分析。1次/月综合分析：团体差异、个体差异，组内协同讨论若为组内差异则共同讨论修正，若为个体差异则无需处理，但应特别标注，便于后期观察记录。

1.3 观察指标

（1）手术情况：内容包括手术不良事件发生率（出血、血肿等）、术中出血量、术后恢复时间、引流时间、住院时间[10]。

（2）患者对护理服务的满意度：术后由路径小组成员发放我院自制的患者护理质量满意度调查表问卷,主要包括：术前访视、知识宣教、解答手术相关问题、术后健康指导、服务态度、安全护理、隐私保护和手术环境等8个维度，各维度评分范围0～10分，总评分0～80分，得分高低与护理服务满意度呈正相关。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，正态分布的计量资料采取“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；非正态分布的计量资料以“中位数（四分位数间距）”表示，组间中位数比较采用非参数秩和检验；计数资料组间率比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不良事件发生率比较

观察组术后出血、血肿等不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者不良事件发生率比较

2.2 两组患者手术各项指标情况比较

观察组术中出血量、引流时间、术后恢复时间以及住院时间各项手术指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术各项指标情况比较

2.3 两组患者护理满意度评价

观察组对护士护理服务各项满意度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者对介入手术护理服务满意度评价

3 讨论

主动脉夹层（AD）主要是因主动脉内膜破裂导致血液进入血管壁进而发生撕裂、分层的极为凶险的心血管疾病[11]，有数据显示[12]，急性AD若无法获得及时救治，2周内病死率甚至高达85%。当前临床上，受该病病变形态特征与并发症影响，主要治疗方法包括药物、开放手术、覆膜支架腔内隔绝术等，其中支架腔内隔绝术能有效减少手术、麻醉、体外循环等导致的患者创伤，效果良好、安全性高，相较于传统手术临床疗效更为理想[13]。但是，陈春燕等指出[14-15]，路径导向性护理配合仍为术式治疗过程必须的。导向性护理路径是一种全新、较强逻辑性、实用性的护理方式，结合各科室实际经验，借助路径导向性护理配合表设计确定的护理内容与方向，以对围术期护理内容详细规划、规范提升护理效果，确保医护工作者依从性、患者对护理工作积极主动配合，以提升手术疗效。

本次研究采取导向性护理路径表，为每位医护工作者规划术前、术中、术后有关治疗、护理、活动、饮食等内容计划表，改变传统机械盲目护理，例如：患者需进行检查、服用药物、病情好转、何时出院等[16]，使护理工作转为预见性计划护理，利于医护工作者及患者全面掌握治疗专业知识，提升配合度与依从性，研究结果显示，观察组术后出血、血肿等不良事件发生率低于对照组（P＜0.05），观察组术中出血量、引流时间、术后恢复时间以及住院时间等各项手术指标均优于对照组（P＜0.05），观察组对护士护理服务各项满意度评分均高于对照组（P＜0.05），充分证明，导向性护理路径表应用于主动脉夹层支架腔内隔绝术不仅有效降低不良反应，加速手术及康复进程，还提升患者对护理服务满意度。分析原因：导向性护理路径表将患者需求作为导向，协调各环节护理工作，可最大限度减少护理过程差错，详细准确记录患者病情；医护人员针对个体状况、自身护理经验，必要时备注异常情况，不断基于基础护理实施过程调整，显著提升护理工作规范性、主动性，也成为一种跨学科、综合性整体护理模式，为患者提供优质护理干预服务，构建融洽护患关系，并按需、定时、分阶段地将内容贯穿整个围术期这与吴丹[17]、王静等[18]研究结论相似。

综上所述，本研究认为，实施导向性护理路径表可有效减少主动脉夹层支架腔内隔绝术术后不良事件发生率，改善围术期各项手术指标，缩短康复时间，提升患者满意度。