健康教练技术联合声刺激对耳鸣患者睡眠质量和负性情绪的影响

姚慧 万文锦

耳鸣是指在周围环境中无相应声源或电刺激存在的情况下，患者自觉耳内或颅内有声音的一种主观症状[1]，是常见的听觉系统疾病，成人患病率约为10%～15%[2]。耳鸣症状在轻微状态或暂时性出现时，通常不被人们所重视，但随着时间的推移，耳鸣会越来越严重，直至发展成持续性耳鸣时，会引起患者焦虑、抑郁、烦躁等不良情绪，62%～79.1%耳鸣患者亦存在睡眠障碍[3-5]。反之，睡眠障碍和负性情绪会造成精神和身体的疲劳，从而加重耳鸣症状，造成恶性循环。

健康教练技术（health coaching）作为一种干预措施，是可帮助慢性病患者采取改善生活质量和获得健康结果的健康支持行为[6]。2015年美国健康教练认证联盟（national consortium for credentialing health and wellness coaches,NCCHWC）将其定义为：由来自不同背景和教育层次的专业人士，以患者为中心，通过与个人或团体合作，促进患者实现与健康相关的目标[7]。其优势在于充分调动患者参与慢性病管理的积极性，养成良好的健康行为习惯，提高患者对疾病的自我管理能力。声刺激是通过外界声音刺激，降低耳鸣信号，使神经系统对耳鸣的产生适应和习服，从而减轻或消除耳鸣症状[8-11]。声刺激方法简单易操作，适用于个体化治疗，且无明显副作用。耳鸣患者治疗时间长且多在院外进行，慢性疾病治疗效果与患者自我健康管理息息相关[12-14]，而睡眠及情绪管理对其治疗可能有一定的影响。本文旨在探讨健康教练技术联合声刺激对耳鸣患者睡眠质量和负性情绪的影响。

资料与方法

1 临床资料

选取2019年1～10月在江苏省人民医院耳鼻咽喉科门诊行耳鸣治疗的患者60例为研究对象。纳入标准：①符合美国耳鼻咽喉科-头颈外科学会2014年发布的《耳鸣临床实践指南》[8]相关标准，发病时间≥6个月；②告知研究注意事项，患者或家属签署知情同意书。排除标准：①合并癔症、精神障碍性疾病患者；②合并听神经瘤、中枢神经病变、感染性疾病或梅尼埃、高血压、糖尿病、动脉硬化等；③患者既往存在原发性睡眠障碍。最终纳入患者60例，用随机数字表法分为对照组和观察组。两组患者性别、年龄、耳鸣时间、耳鸣部位、文化程度比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者人口学资料对比

注：“a”使用两独立样本t检验；“b”使用卡方检验。

2 方法

2.1 对照组

给予用药指导、健康教育、心理护理等常规治疗和指导，并由固定护士给予电话随访、复查追踪等延续性护理干预。向患者发放根据《耳鸣临床实践指南》[8]及《中国成人失眠诊断与治疗指南》[15]整理出的耳鸣知识手册及睡眠宣教手册，每个月进行电话随访1次，随访内容包括了解其耳鸣及睡眠情况，进行疾病知识宣讲、用药指导、心理护理等。

2.2 观察组

在对照组基础上运用健康教练技术联合声刺激干预措施，具体如下。

2.2.1 成立健康教练干预团队

健康教练团队的组建是实施健康教练技术的前提条件[7]，由耳鼻咽喉科护士长任健康教练小组组长，组长主要负责团队工作的协调。在自愿参与的原则下，组长组织相关知识测试，共选出本专科工龄＞3年并具有执业资格证的医护人员12名。包含耳科组医师4名（其中1名为主任医师），护士7名（其中有心理咨询师资格的护士2名，有系统中医学习经历的护士3名），技师1名。建立微信群，组长担任群主，群成员包括小组成员及观察组患者和家属，建立院外医护患沟通渠道。团队成员各司其职，分工合作。主任医师和技师负责治疗方案的制定；一部分护士负责健康评定，与患者共同制定健康目标和计划；其他成员负责各自领域的教育指导和咨询答疑。

2.2.2 培训团队成员

由组长和主任医师对团队成员进行培训，培训的内容包括健康教练技术的概念、流程、应用技巧；话疗（谈话疗法）[16]的方法和技巧；耳鸣治疗（声刺激、穴位按摩、耳鸣操等）；情绪管理等。线上培训3次，以视频会议的方式开展，每次0.5～1h，主要进行PPT讲授和操作视频演练；线下培训4次，每次1h，主要进行实际操作练习和技能考核，通过培训和考核确保团队成员的知识技能有效掌握。

2.2.3 声刺激治疗

根据患者纯音测听及主诉，匹配其耳鸣声，给予针对性的治疗方案，包括治疗音频及深度睡眠音乐delta波，每天2～3次，每次0.5h。

2.2.4 确定健康教练计划

通过线上、线下两种形式结合健康教练技术的八要素[17]进行干预，共持续3个月，干预的内容如下：①接触（contact,C）：护士从患者生理、心理及社会几方面进行全面评估，建立健康档案（包括耳鸣、睡眠、情绪、生活习惯等信息），与患者及家属共同制定目标和计划。此后每周1次线上/电话交流，收集患者健康档案信息，解答患者及家属的疑问，根据其现有状况进行计划调整；每月1次面对面对其耳鸣进行再次评估，调整声刺激治疗方案并话疗。②观察（observe,O）：通过线上交流、电话随访、面对面交谈对患者在耳鸣治疗、生活习惯、药物服用等方面的变化进行观察，并录入健康档案中，分析其目前状况。指导其正确进行声刺激治疗，每天2～3次，每次30min。指导耳鸣操及穴位助眠方法。③强化（affirm,A）：通过微信群加强与患者及家属的沟通，进行家属教育，使家属参与到患者的健康计划中，提供家庭支持，使患者能积极主动自我解决健康问题。④澄清（clarify,C）：在与患者接触过程中，对患者认知错误进行澄清，使其更有效地进行自我管理，如部分患者因耳鸣治疗时间长、起效不明显而出现焦虑不安。针对此情况，健康教练人员将对其进行话疗，疏导其不良情绪，帮助建立克服疾病的信心。⑤帮助（help,H）：及时识别患者需求，发现原先纯文字类的宣教材料不利于患者理解和掌握，我们将耳鸣操由纯文字版转化为视频版，帮助患者更有效地理解和掌握。⑥鼓励（inspire,I）：微信群内每周五中午开展一次分享活动，由恢复明显的患者进行现身说法，提高大家的信心和积极性。患者病程长，多存在焦虑、抑郁等问题，针对其问题进行疏导，鼓励其积极主动的进行自我调节。让患者看到自己的进步，看到疾病的转归，使其更好地执行健康管理计划。⑦教育（nurture,N）：定期推送耳鸣、睡眠、心理相关知识的文献、科普短文及短视频。例如耳鸣操、声刺激操作方法及注意事项、中医穴位助眠、中药足浴等。⑧引导（guide,G）：通过日常健康反馈，参与健康管理等方式引导其转变不良生活习惯，改善健康自觉行为。

3 效果评价

3.1 耳鸣严重程度评价

采用耳鸣致残量表（Tinnitus Handicap Inventory,THI）[18]进行评价，该量表是目前国际上使用最广泛的耳鸣自评量表之一，由Newman于1996年提出，包括3个维度：功能性、情绪性、严重性评价，共25个项目，满分100分，分为5级：0～16分为1级轻微，18～36分为2级轻度，38～56分为3级中度，58～76分4级重度，78～100分为5级极重度。得分越高，表明耳鸣严重程度越重。石秋兰等[19]对199例耳鸣患者调查分析显示THI的总分Cronbach’sα系数为0.9，证实中文版THI有良好的信度。

3.2 睡眠质量评价

匹兹堡睡眠质量指数表（Pittsburgh Sleep Quality index,PSQI）[20]是由刘贤臣等根据Buysse于1989年研制出的睡眠质量自评量表译制而来，用以评价最近1个月的睡眠质量情况。由7个成分构成，包括主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物使用、日间功能障碍。每个成分按0～3等级记分，累积各成分得分为PSQI总分21分，得分越高，表明睡眠质量越差。该量表具有较高的信效度[20]，已在国内外广泛应用。

3.3 焦虑状况评价

焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale,SAS）[21]用于评估个体焦虑状态的主观感受和严重程度，该量表由zung于1971年编制，共20个条目，采用Likert4级评分法，所有项目得分之和为粗分，乘以1.25后的整数部分即为标准分。50～59分表示轻度焦虑，60～69分表示中度焦虑，≥70分表示重度焦虑。分数越高，表明焦虑程度越高。

4 资料收集方法

所有问卷均由研究者采用问卷和访谈相结合的方式进行资料收集，共进行两次数据收集，分别于干预前及干预后。问卷由患者本人填写，不能自行填写的患者由调查者逐个提问并代为填写。

5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料采用卡方检验，用频数表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1 两组干预前后耳鸣严重程度对比

通过与对照组比较，干预后观察组患者的耳鸣严重程度改善明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组耳鸣患者耳鸣量表评分比较

2 两组干预前后睡眠质量对比

通过与对照组比较，干预后观察组患者的睡眠质量改善明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组耳鸣患者睡眠质量指数评分比较

3 两组干预前后焦虑状况对比

通过与对照组比较，干预后观察组患者的焦虑改善明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组耳鸣患者焦虑评分比较

讨论

1 健康教练技术联合声刺激有助于改善耳鸣症状

本研究结果显示，干预3个月后观察组耳鸣症状较对照组改善明显。耳鸣是主观感觉上的一种不良刺激反应，耳鸣的发生机制较为复杂，与脑部供血不足、疲劳、压力大及睡眠质量等因素密切相关[22]。目前尚无确切的治疗方法，单纯药物治疗难以有效解决问题。《耳鸣临床实践指南》[8]中指出，除药物治疗外，对耳鸣患者的咨询和宣教值得予以推荐。健康教练技术通过多专业联合，对患者进行延续护理，以患者为主导，设立健康目标，制定健康计划，督促并鼓励患者进行自我健康管理。耳鸣的病程长、治疗起效慢，通过给予患者多样化宣教，鼓励家属参与，指导其在院外进行耳鸣治疗。声刺激直接作用于患耳，促进神经元活动复位，渐进恢复丘脑皮层节律，主动施加刺激，疏通听觉通路，从而抑制耳鸣，提高听力水平，提高临床疗效，改善耳鸣症状[23]。

2 健康教练技术联合声刺激有助于提高患者睡眠质量

本研究结果显示，干预3个月后观察组睡眠质量较对照组改善明显。耳鸣患者受影响最大的是睡眠问题，且睡眠与耳鸣是恶性循环关系。《中国成人失眠诊断与治疗指南》[15]也将及时纠正患者存在的睡眠卫生不良，并在此基础上给予其他干预措施作为一类推荐。通过健康教练小组对患者不良睡眠卫生习惯进行干预和指导，帮助其建立健康的习惯。同时经过专业中医培训的护士对患者进行中医助眠指导，包括助眠穴位按摩、中药足浴等，可帮助患者改善睡眠质量。进行声刺激治疗，使用深度助睡眠的音乐对耳鸣患者的睡眠质量也起到积极的作用。

3 健康教练技术联合声刺激有助于缓解负性情绪

本研究结果显示，干预3个月后观察组负性情绪较对照组缓解明显。对于慢性耳鸣患者而言，病程长，治疗起效慢，如无法正视自身疾病，做好自我健康管理，易导致患者出现焦虑等负性情绪。造成其自我管理缺陷的原因包括对护理计划缺乏理解，和医疗护理服务提供者缺少沟通以及对健康选择缺乏信心和动力[24]，健康教练可提供患者知识、技能，增强其自信心去管理自身的慢性疾病，从而解决这些问题。通过多种形式回访交流，由经过专业心理咨询培训的护士对患者进行话疗，帮助其正视耳鸣，学会自我心理调节。鼓励同伴交流分享自护经验，均可帮助患者建立信心，缓解负性情绪。

综上所述，健康教练技术联合声刺激有助于改善耳鸣症状，缓解负性情绪，提高患者睡眠质量，简单易行，可在临床推广使用。本研究针对耳鸣患者效果显著，今后拟扩大样本量进行多学科、高质量的研究，关注健康教练相关人才培养，将此延续护理应用于更多慢性疾病患者。