多感官刺激促醒联合经颅磁治疗对大面积脑梗死患者意识障碍的觉醒效果观察

陈擘璨，陈凌飞，刘 赞

大面积脑梗死指颈动脉主干、大脑中动脉主干或皮质完全性卒中形成的动脉供血区脑组织坏死、软化，属于较为严重的一种脑卒中，由于发病突然，病情严重，导致患者病死率较高［1］。同时该疾病发生后患者也会出现意识障碍，意识障碍持续时间越长，其神经功能康复效果越差，因此及早促进患者意识恢复对降低致残、病死率具有重要意义［2］。多感觉刺激是现阶段治疗意识障碍常见的促醒方案，具有改善患者神经功能、预后的作用，重复经颅磁刺激（rTMS）可对大脑皮层的兴奋性产生影响，具有促进神经康复作用，目前已用于抑郁、认知障碍等疾病的治疗中［3］。为寻找治疗大面积脑梗死伴意识障碍患者的新方式，本次研究实施多感觉刺激联合rTMS对此类患者进行治疗，并对其治疗效果进行观察，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取海南医学院第二附属医院2020年1～12月收治的160例大面积脑梗死患者，以随机数表法分为观察组与对照组，各80例。其中观察组男46例，女34例；年龄33～65岁，平均（54.16±10.56）岁；体质量指数（BMI）23～27 kg/m2，平均（25.16±1.26）kg/m2；发病至入院时间1～8 h，平均（5.33±2.40）h；梗死部位前循环梗死51例，后循环梗死29例；对照组男44例，女36例；年龄33～65岁，平均（54.25±10.30）岁；BMI 23～27 kg/m2，平均（25.37±1.20）kg/m2；发病至入院时间1～8 h，平均（5.44±2.18）h；梗死部位前循环梗死49例，后循环梗死31例。两组基础资料信息对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究实施前经院伦理委员会同意（审批号2020-20号）。

纳入标准：所有患者参照《脑卒中的分型分期治疗（建议草案）》确诊为脑梗死，且病灶最大直径＞5 cm，同时累及2个或2个以上脑叶［4］；18～65岁；经CT或MRI检查证实存在意识障碍，持续4～12周；患者入院后均有1名家属陪同；了解本研究后自愿参与，签署知情同意书。排除标准：合并恶性肿瘤疾病；发病至入院时间＞24 h；合并颅内感染或血管畸形、动脉瘤等脑血管疾病；严重心、肝、肾功能不全；因其它原因导致的意识障碍。

1.2 方法 对照组行多感官刺激治疗，即对患者开展为期3个月的听觉刺激、视觉刺激、嗅觉刺激、味觉刺激、痛觉刺激、温度刺激。观察组在对照组基础上行rTMS治疗，仪器为英国Magstim公司生产的Magstim Rapid2经颅磁刺激仪，8字形刺激线圈，线圈直径70 mm。患者平躺后连接仪器，刺激部位为背外侧前额叶区，仪器参数设置如下：刺激强度80%、频率20 Hz、刺激1 s、间歇6 s、1 200个脉冲治疗7 min，1次/d，6次/周，连续治疗3个月。

1.3 观察指标 （1）对比两组治疗前后格拉斯哥昏迷量表（GCS）、神经功能缺损量表（NIHSS）评分，均在患者入院及治疗3个月后评估［5-6］。GCS评分包含睁眼反应、语言反应、肢体运动3个部分，总分3～15分，3～8分为重度意识障碍，9～11分为中度意识障碍，12～15分为轻度意识障碍；NHSS评分包含意识、凝视、面瘫、言语、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力8个部分，总分0～45分，得分越高患者神经功能缺损越严重。（2）对比两组治疗前后听觉脑干诱发电位（ABEP）检查结果，检查时点同上，于脑电图检测时进行，在前额中间发迹、耳垂、鼻根处安放记录、参考、接地电极，以0.1 ms波宽、70～80 dB强度、10 Hz频率脉冲波测量2次，绝对潜伏期以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ波记录，峰间潜伏期以Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ记录，其中1分为正常、2分为无变化、3分为异常。（3）对比两组治疗3个月后Synek分级，患者脑电图检查过程中行声音及疼痛刺激，结合患者脑电图反应依据Synek分级分为预后理想、预后良好、预后不确定、预后差、预后极差［7］。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料以（%）表示，组间比较行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后GCS、NIHSS评分对比 治疗后观察组GCS评分显著高于治疗前，且高于对照组，NIHSS评分显著低于治疗前，且低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后GCS、NIHSS评分对比（±s）

表1 两组患者治疗前后GCS、NIHSS评分对比（±s）

注：与同组治疗前比，a P＜0.05

组别 例数观察组 80对照组 80 t值P值GCS治疗前6.24±2.11 6.25±2.13 0.030 0.976治疗后11.02±3.37a 9.29±3.45a 3.208 0.002 NIHSS治疗前 治疗后12.46±4.21 7.11±2.09a 12.42±4.18 8.83±3.00a 0.060 4.208 0.952 0.000

2.2 两组治疗前后ABEP检查结果对比 治疗后，观察组绝对潜伏期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ波评分及峰间潜伏期Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ波评分显著低于治疗前，且低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后ABEP检查结果对比（±s）

表2 两组治疗前后ABEP检查结果对比（±s）

注：与同组治疗前比，a P＜0.05

项目 时点 观察组（n=80） 对照组（n=80） t值 P值绝对潜伏期（ms）Ⅰ波 治疗前 2.24±0.44 2.25±0.46 0.141 0.888治疗后 1.33±0.21a 1.80±0.36a 10.087 0.000Ⅱ波 治疗前 2.31±0.57 2.31±0.59 0.000 1.000治疗后 1.21±0.20a 1.72±0.37a 10.846 0.000Ⅲ波 治疗前 2.43±0.50 2.41±0.48 0.258 0.797治疗后 1.22±0.19a 1.64±0.32a 10.094 0.000峰间潜伏期（ms）Ⅰ～Ⅲ波 治疗前 2.51±0.41 2.49±0.39 0.316 0.752治疗后 1.88±0.20a 2.15±0.27a 7.187 0.000Ⅲ～Ⅴ波 治疗前 2.55±0.40 2.51±0.38 0.648 0.518治疗后 1.75±0.22a 2.20±0.29a 11.057 0.000

2.3 两组治疗后Synek分级对比 观察组预后理想、预后良好患者占比显著高于对照组，预后差、预后极差患者占比显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗后Synek分级对比［例（%）］

3 讨论

大面积脑梗死罹患群体多伴有糖尿病、高血压的等基础疾病，发病后多见呕吐、头痛、意识障碍等症状，若患者意识障碍持续时间较长则会对患者的预后产生不良影响［8］。本次研究实施常规多感觉刺激治疗大面积脑梗死伴意识障碍同时加用rTMS，尝试寻找治疗此类患者的新方式，以期为此类患者的治疗及预后改善提供帮助。

本研究结果显示，观察组治疗后GCS评分显著高于治疗前及对照组治疗后，NIHSS评分显著低于治疗前及对照组治疗后。感觉刺激具有促进患者苏醒，改善神经功能的作用，但既往研究多行单一的感觉刺激，而本次研究对患者实施反复且有规律的听觉、视觉、嗅觉、味觉、痛觉、温度刺激，有利于促进神经突触分支生长，促进中枢神经系统重塑，同时不同感觉通道的刺激还能增强上行网状结构、大脑皮质层神经元的活性，促进皮质、皮质下层组织的联系，达到促进患者觉醒的作用［9-10］。而rTMS能够对局部脑组织的兴奋性进行调节，达到改善大脑局部血液流变性与皮质代谢的作用，从而促进患者脑损伤细胞修复，促使患者觉醒［11］。傅彩峰等［12］在脑梗死患者的治疗中行rTMS治疗，证实rTMS能够改善患者神经功能损伤，能够与本次研究结果相互印证。而本研究中观察组患者行多感觉刺激的同时行rTMS治疗，发挥两种治疗方式的作用，故其GCS、NIHSS评分改善更为显著。

ABEP检查及Synek分级是客观评价意识障碍患者预后的重要依据，均能敏感的评估患者中枢神经功能，在两组患者ABEP检查结果及Synek分级的观察中，观察组治疗后绝对潜伏期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ波评分及峰间潜伏期Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ波评分显著低于治疗前及对照组治疗后，且观察组预后理想、预后良好患者占比显著高于对照组，可见多感觉刺激联合rTMS治疗大面积脑梗死伴意识障碍能够改善患者预后。与上述研究中联合治疗可更好的改善患者GCS、NIHSS评分这一结论一致。

综上，多感觉刺激联合rTMS治疗大面积脑梗死伴意识障碍患者可更好的改善患者GCS、NIHSSBI评分，在患者的促醒治疗中可发挥较好的觉醒效果。