“H”型切口和“∧”型切口在儿童感染性耳前瘘管切除术中的应用

张海港，樊明月，尹德佩，朱慧娥，窦训武

(苏州大学附属儿童医院 耳鼻咽喉头颈外科，江苏 苏州 215003)

先天性耳前瘘管是耳鼻咽喉科常见的先天性外耳畸形，于1864年首次描述[1]。目前认为耳前瘘管的形成是由于第一、二鳃弓的6个小丘样结节融合不良或第一鳃裂封闭不全所致。耳前瘘管内覆鳞状上皮，间断有黏液或者豆渣样分泌物排出。耳前瘘管一旦感染，则会反复发作，需要手术治疗。我科自2013年1月—2018年7月，采用“H(eta)”型(简称“H”型)切口和“∧(lambada)”型(简称“∧”型)切口治疗感染性耳前瘘管175例，现对其治疗效果进行分析总结。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我科自2013年1月—2018年7月，采用“H”型切口和“∧”型切口治疗感染性耳前瘘管175例，其中男80例，女95例，男女比1∶1.19；年龄1岁至13岁7个月，平均5岁5个月；病程1个月至9年，平均9个月。双侧2例，右侧80例，左侧93例；80例有切开排脓病史，其中2次以上者11例。

1.2 手术方法

175例耳前瘘管中，161例采用“H”型切口(“H”组)，14例采用“∧”型切口(“∧”组)。患儿均采用全身麻醉，耳前切迹、瘘管口、感染组织周围用1%利多卡因注射液10 mL(含盐酸肾上腺素1∶50 000)局部浸润麻醉。

“H”组：分别沿瘘管开口和感染组织行纵梭形切口。于瘘管口水平行水平切口连接纵行切口。切口完成后可以自然获得“H”型皮瓣。翻转皮瓣辅助暴露术野，于颞浅筋膜层面向耳轮棘方向分离感染组织。值得注意的是，普通型耳前瘘管一般附着于耳轮棘。切除瘘管及耳轮棘软骨膜。创面缺损采用切口设计后自然形成的“H”皮瓣Ⅰ期修复完成(图1)。

图1 “H”型皮瓣修复 1a：分别围绕瘘管和感染组织行纵梭形切口。横行切口于瘘管口水平连接纵行切口，形成“H”型切口。感染组织(→)和瘘管开口(←)； 1b： 翻转皮瓣辅助暴露术野，于颞浅筋膜层面向耳轮棘(←)方向分离感染组织耳轮棘； 1c：切除瘘管及耳轮棘软骨膜； 1d：创面缺损采用切口设计后自然形成的“H”皮瓣Ⅰ期修复完成 图2 “∧”型皮瓣修复 2a:将感染组织切口沿发际线向耳后沟方向延长使两切口相连，形成“∧”切口； 2b:翻转皮瓣辅助暴露术野； 2c：“∧”皮瓣Ⅰ期修复完成； 2d：术后第3天换药可见皮瓣血运良好

“∧”组：分别沿瘘管和感染组织行纵梭形切口。将感染组织切口沿发际线向耳后沟方向延长使两切口相连，形成“∧”切口。出于美学考虑，将部分切口隐藏在发际线，感染灶的位置靠近发际线时才可以采用。翻转皮瓣辅助暴露术野，于颞浅筋膜层面向耳轮棘方向分离感染组织。切除瘘管及耳轮棘软骨膜, 创面缺损采用切口设计后自然形成的“∧”皮瓣Ⅰ期修复完成。可采用4-0可吸收线减张缝合颞浅筋膜缩小创面，6-0普利林线间断缝合皮肤。凡士林纱布覆盖皮瓣后局部加压包扎3 d，抗生素治疗3 d，术后7 d拆线(图2)。

2 结果

所有患者手术顺利。术后随访1～2年,“H”组感染2例，“∧”组无感染，术后切口感染率1.1%(2/175)，经换药治疗痊愈。皮瓣成活率100%(175/175)。无复发病例。

3 讨论

胚胎学研究证实，耳廓由6个间充质增生形成，称为His小丘；其中3个来自第一鳃弓的尾缘，3个来自第二鳃弓的头缘。当6个His小丘融合不良或第一鳃裂封闭不全时，形成耳前瘘管[2]。耳前瘘管通常位于耳轮棘前方，其次是耳轮脚，耳甲腔、耳甲艇及耳轮等其他位置相对少见。通常以耳屏与耳轮棘后缘的连线为界将耳前瘘管划分为普通型耳前瘘管和变异型耳前瘘管。瘘管开口位于界限前方者为普通型，位于界限后方者为变异型[3]。

耳前瘘管通常出现黏液样或者豆渣样的分泌物，可伴有异味。感染后表现为红肿、肿胀、疼痛和分泌物增多[4]。及时、足量的抗生素治疗对部分感染有效。当局部形成脓肿的时候往往需要切口引流以及反复换药治疗。耳前瘘管一旦感染往往会反复发作，手术切除瘘管是根治的唯一方法。考虑到感染期坏死皮肤丢失过多后创面Ⅰ期修复困难以及局部水肿肉芽增生后瘘管辨认困难，传统观念认为耳前瘘管的切除应该在感染控制以后施行。耳前瘘管切开排脓后的换药以及抗生素治疗对于儿童患者来说是非常恐惧的事情，往往需要家长和医生共同强迫施行。这可能会带来心理伤害。前期研究表明，耳前瘘管急性感染期消退2周后施行的耳前瘘管切除术，并不会增加术后的复发率[5-7]。鉴于此，对于儿童，特别是婴幼儿，耳前瘘管感染后，经抗生素以及切开排脓、换药治疗2周，如果炎症无明显消退，尤其是出现肉芽组织的时候，即采取感染期手术切除瘘管和感染组织。当然这有争议，以后可以通过将病例细化分组进一步研究其合理性。

感染期耳前瘘管手术方法存在差异性，这和感染灶的位置以及大小有关。清除感染组织后出现的皮肤缺损往往需要局部皮瓣或者转移皮瓣修复完成。Tan等[8]报道采取上旋推进头皮瓣修复先天性耳前瘘管切除术后耳轮棘前方的皮肤缺损。该方法沿发际线制作颞部旋转推进皮瓣，优点是在修复缺损的同时将瘢痕的一部分隐藏在发际线。比上旋推进皮瓣、菱形皮瓣[9]的损伤小；同时也有其缺点，即皮瓣的制作范围较大，意味着更长的瘢痕、皮瓣区域三叉神经耳颞支、面神经颞支损伤的风险以及皮瓣感染坏死的风险也相应增加；皮瓣选取区域位于颧颞部，影响美观。耳后带蒂皮瓣[10]将皮瓣选取区域的瘢痕隐藏在耳后沟，但是耳后沟的皮瓣色泽和面部存在差异，这让狭长的“V”转移皮瓣看起来比较明显。耳前平行皮瓣[11]通过皮下组织大面积游离减张，可以用于修复耳前瘘管术后皮肤大面积缺损。相比于以上方法，平行皮瓣的损伤相对较小。

为了兼顾术区皮肤缺损的修补和美学要求，我们尽量保留了以上皮瓣所舍弃的感染组织和瘘管间的健康皮肤，通过设计“H”型和“∧”型切口获得原位“H”型和“∧”型皮瓣，以尽量小的切口来完成手术。

耳前瘘管术后复发多由于瘘管不完全切除后的组织残留所致。切开引流次数与术后复发有关，因为多次反复切开引流后病变部位粘连较重，解剖结构不清晰，容易导致病变组织残留。因此彻底切除耳前瘘管及其感染灶是手术成功和预防术后复发及感染的关键[12]。“H”型皮瓣和“∧”型皮瓣都可以充分暴露瘘管组织以及感染灶，切除至健康组织界限，杜绝了复发的可能性。术后随访1～2年，未发现复发病例，瘘管的切除效果值得肯定。

相比于以上局部转移皮瓣，通过切口设计自然获得的“H”型和“∧”型皮瓣也有其缺点，即皮瓣血供不足的可能性和被细菌感染的风险更大，这可能会造成皮瓣坏死。感染性耳前瘘管存在细菌，我们通过抗生素治疗和术后皮瓣加压包扎减少皮瓣下积血的方式预防控制术区感染，皮瓣覆盖凡士林纱布防止皮肤水分的丢失。术后随访中，切口Ⅰ期愈合率98.9%，皮瓣成活率100%。2例切口感染的患者通过局部换药及更换抗生素治疗后痊愈。耳轮棘前方区域解剖复杂，分布着面神经颞支、三叉神经耳颞支、颞浅动静脉等，术中应注意保护。面神经颞支出自腮腺上缘，在上行过程中逐渐变浅，越过颧弓表面后始终紧贴颞浅筋膜底面走行于疏松结缔组织内。因此，这一区域感染组织的清理到达颞浅筋膜层面即可，耳前瘘管的感染也几乎不会越过这一屏障。耳颞神经自腮腺上缘穿出，与颞浅动、静脉伴行，分布于颞部皮肤。因此，对耳颞神经的保护以颞浅动、静脉为标志。颞浅静脉色泽暗红，是术中最容易发现的解剖标志，此时应该仔细分辨耳颞神经，注意保护。

“H”型皮瓣和“∧”型皮瓣的蒂部厚度由瘘管的切除情况决定，一般薄于普通的局部皮瓣。我们担心皮瓣的成活率，初期全部采用更短的、双蒂的“H”型皮瓣术式。后期考虑到一部分感染灶位于颞部发际线附近的耳前瘘管病例，出于更好的美容效果，逐渐引入“∧”型皮瓣，取消横行切口，将一条切口靠近发际线。本报道显示单蒂的、更长的“∧”型皮瓣存活率达100%，有待我们进一步总结推广。

综上所述，“H”型切口和“∧”型切口可以充分暴露瘘管组织以及感染灶，取得良好的手术效果。切口自然形成的皮瓣基本满足感染性耳前瘘管切除后的皮肤缺损、Ⅰ期修补且存活率可靠。“∧”型切口靠近发际线，可以得到更好的美容结果。