慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者鼻内镜术后复发的危险因素及相关模型构建

吴鸿泉，刘展，覃宇铭

(广西医科大学第一附属医院 耳鼻咽喉头颈外科，广西 南宁 530021)

慢性鼻-鼻窦炎是指一种由于长时间的慢性炎性刺激或变态反应引起的发生于鼻腔黏膜内并累及鼻窦的常见的耳鼻咽喉科疾病，高发人群为中老年[1]。有数据统计显示[2]，中国居民慢性鼻-鼻窦炎的发生率为8%，并呈逐年上升趋势。慢性鼻-鼻窦炎的主要临床表现包括脓涕、鼻塞、嗅觉功能下降等，严重影响患者的生活质量[3]。鼻息肉是指赘生于鼻腔黏膜上并突出于鼻腔黏膜表面的增生组织团，其临床表现为鼻阻塞、鼻分泌物增多、面部疼痛、嗅觉减退等[4]。慢性鼻-鼻窦炎患者往往伴有鼻息肉，而慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉具有发病机制复杂、根治困难、复发率高等特点[5]。鼻内镜手术是临床上常用于治疗慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉的方法，具有视野清晰、创伤小、病灶去除彻底等优势[6-7]。寻找慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者鼻内镜术后复发的危险因素，并构建预测模型，有助于识别高危人群，利于早期采取预防措施。故本研究对于我院行鼻内镜术的慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者的临床资料进行分析，旨在找出慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者鼻内镜术后复发的危险因素，根据其危险因素构建预测模型，以为慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者鼻内镜术后复发的风险评估提供一种新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析，选择2017年1—12月于我院行鼻内镜术的172例慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者作为研究对象，纳入标准：①临床资料完整的患者；②既往无鼻内镜手术史的患者，且本次手术成功；③符合《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》[8]；④患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：①合并恶性肿瘤的患者；②存在精神异常的患者；③不配合随访的患者。所有患者手术均由同一组医护人员按规范流程操作及术后管理。本研究对象入选过程流程图见图1。另选取2019年1—7月在我院行鼻内镜术的80例慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者作为模型临床验证对象。

图1 本文研究对象的入选过程流程图

1.2 方法

1.2.1 资料收集 查阅患者的电子病历，获取其临床信息，包括：年龄[9]、性别、体重指数(body mass index，BMI；根据中国标准：BMI≥24 kg/m2为超重)、吸烟史、饮酒史、病程[10]、鼻窦炎分型、呼吸系统疾病史、变应性鼻炎史、鼻中隔偏曲、使用鼻减充血剂、手术时间[11]、填充材料、使用激素类药物、术后定期进行术腔清理、焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)等。

1.2.2 焦虑自评量表[12]术后采用SAS评分评估患者焦虑状态。SAS采用4级评分法(1～4分)，主要对患者症状出现的频度进行评定，评分标准为：没有或很少时间计1分；有时计2分；大部分时间计3分；绝大部分或全部时间都计4分。该量表20个条目中有15项采用负性词陈述，按上述1～4顺序评分。第5、9、13、17、19项则采用正性词陈述，反向评分。将所有条目得分相加为粗分，粗分×1.25=标准分(取整数部分)。根据中国常模标准，标准分<50分表示无焦虑，50～59分表示轻度焦虑，60～69分表示中度焦虑，≥70分表示重度焦虑。

1.2.3 随访及分组 于患者术后进行为期1年的随访，随访以电话和门诊复查相结合的方式进行，初次随访每1个月来门诊复查，半年后为每3个月来门诊复查。参照文献定义标准[13]，即患者症状改善不明显或者症状(如：闭塞、流涕、嗅觉减退、头痛等)未改善，同时在内镜检查发现窦腔黏膜充血水肿、结缔组织增生或者息肉组织生成、存在广泛粘连现象、窦口发生狭窄或者关闭、存在黏脓性分泌物，则定义为复发。将复发患者纳入复发组，其余纳入未复发组。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者鼻内镜术后复发的单因素分析

172例患者术后1年随访出现复发未48例，占比27.91%(48/172)；未复发124例，占比72.09%(124/172)。单因素结果表明：两组患者的性别、BMI、吸烟史、饮酒史、病程、变应性鼻炎史、鼻中隔偏曲、使用鼻减充血剂、填充材料、使用激素类药物、术后定期进行术腔清理相比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者的年龄、鼻窦炎分型、哮喘、手术时间、SAS评分相比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者鼻内镜术后复发的单因素分析 [例(%)]

续表1

2.2 慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者鼻内镜术后复发的多因素Logistic分析

将单因素分析(表1)中具有统计学意义的特征纳入Logistic回归分析，以患者术后是否复发(是=1，否=0)作为因变量。经Logistic回归分析结果显示：年龄、鼻窦炎分型、哮喘、手术时间、SAS评分与慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者鼻内镜术后复发的危险因素(P<0.05)，见表2。

2.3 慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者鼻内镜术后复发概率的预测模型构建及验证

根据表2中的 Logistic分析回归系数与常数项构建慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者鼻内镜术后复发概率的预测模型，预测模型为Prob=1/[1+e^(32.587-1.188×年龄-1.498×鼻窦炎分型-1.372×哮喘-1.140×手术时间-1.453×SAS评分)]。计算出样本的预测概率,将预测概率作为检验变量，将慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者鼻内镜术后是否复发作为因变量，做工作特征(ROC)曲线评价该预测模型的区分度，得曲线下面积(AUC)为0.936(0.908～1.000)，说明预测模型的判别区分能力较好，见图2。采用Hosmer-Leme-show test(拟合优度检验)评价该预测模型的校准度，结果显示Hosmer- Leme-show统计值为5.138(P>0.05)，说明该预测模型拟合度较好，准确性高，见图3。

表2 慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者鼻内镜术后复发的多因素Logistic分析

图2 慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者鼻内镜术后复发概率的预测模型ROC曲线评价 图3 慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者鼻内镜术后复发预测模型的拟合优度检验 图4 慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者鼻内镜术后复发预测模型的临床验证ROC曲线评价

2.4 预测模型的临床验证

选取2019年1—7月在我院行鼻内镜术的80例慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者作为模型临床验证对象，得出模型预测慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者术后复发的灵敏度为85.00%(17/20)，特异度为93.33%(56/60)，准确率为91.25%(73/80)，见图4、表3。

表3 预测模型的临床验证 (例，%)

3 讨论

慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者鼻内镜术后复发不仅影响患者病情转归，同时也大大增加患者的经济负担。寻找出慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者鼻内镜术后复发的影响因素，并进行干预，对改善患者预后具有一定的指导价值。

本研究发现年龄、鼻窦炎分型、哮喘、手术时间、SAS评分是慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者鼻内镜术后复发的影响因素。究其原因：①年龄与机体免疫力、合并基础疾病、疾病严重程度等有关。年龄越大的患者，往往身体素质较差，免疫力较弱，合并基础疾病较多,疾病病情较严重，导致患者的预后结局不理想，容易引起病情复发；②鼻窦炎分型与机体免疫力、手术时间、感染等有关。Ⅱ、Ⅲ级鼻窦炎患者较Ⅰ级鼻窦炎患者的病情严重，需服用较多的激素类药物，导致其机体免疫力较弱、耐受性较差，容易被病原菌入侵，导致机体感染，进而容易导致病情复发[14-15]。另外，Ⅱ、Ⅲ级鼻窦炎患者的手术时间往往更长，使得患者受到的入侵度更强，容易导致患者出血量增多、填塞的止血材料增多，从而导致患者机体内的炎症因子水平较高，容易导致患者发生感染、窒息等情况，进而容易引起患者病情复发[16-17]；③研究证实鼻息肉组织中嗜酸性粒细胞炎症灶聚集与慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者术后复发密切相关[18]，而合并哮喘的慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者其鼻窦黏膜与支气管黏膜具有相同的炎症灶聚集，单纯手术清除鼻黏膜病灶后，支气管病变组织或炎性因子等仍会转移至鼻窦，诱导复发[19]；④患者的手术时间越长，其病灶部位暴露于空气中的时间越长，会导致手术切口反复与病原菌接触，从而容易引起感染[20]。另外，患者机体内部的炎症因子代谢能力以及耐受性会随着手术时间的延长而降低，患者的手术时间越长，其机体内部会大量聚集凝血因子使得局部组织发生充血、增生等现象，容易导致患者发生窒息、鼻腔或颅内出血等现象，严重者导致病情复发[21]；⑤慢性鼻-鼻窦炎患者通常存在鼻塞、头痛、慢性咽炎等症状，这些症状会使其生活质量、睡眠质量等下降，易产生焦虑不安、抑郁烦躁等负面情绪，负面情绪会影响患者用药和自我护理的依从性[22]。患者的负面情绪越严重，其用药依从性和术后自我护理依从性越低，而依从性较低会导致手术治疗的预后效果不佳，容易发生并发症和存在病情反复发作的现象[23]。

临床实际工作中，全面评估慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者鼻内镜术后复发状况对早期选择最佳的辅助治疗方案具有重要指导价值。但慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者鼻内镜术后复发受多种因素影响，所以根据危险因素建立风险预测模型较从单一危险因素评估疾病发生风险可能更准确，更有利于临床发现高危患者并进行相应干预，降低患者复发概率。众所周知，一个良好多因素预测模型，选择有效指标是模型的关键。本研究通过Logistic回归分析找出慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者鼻内镜术后复发的影响因素，根据各因素变量的回归系数与常数项建立预测模型，发现模型具有较高的灵敏度和特异度。其原因分析：首先进行独立样本数据的验证，对一些不相关或相关不大的因素进行排除，避免过拟合现象，降低不相关临床指标对模型产生的影响。另外多个指标组合也可实现信息互补，增强诊断的灵敏度和特异度。经验证该模型在预测慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者鼻内镜术后复发的总体正确率高达91.25%。说明通过上述慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者鼻内镜术后复发的危险因素来构建预测模型，能有效提高慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者鼻内镜术后复发的预测效能。同时也反映了临床变量的组学数据模型预测效果具有一定的实用价值。本研究存在几点不足。首先，就因素分析及模型构建类型的研究而言，本研究样本相对较小，这与我院收治的病例较少及研究成本预算有限有关。其次，本次研究未能收集患者术前术后相关生化指标从实验室数据上进行分析。再次，作为一个单中心、回顾性研究，研究结论仍需多中心的横向扩展、前瞻性的纵向深入研究作进一步证实。

综上所述，年龄、鼻窦炎分型、呼吸系统疾病史、手术时间、SAS评分是慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者鼻内镜术后复发的影响因素。基于这些危险因素，医护人员应于术前评估患者的分期分型，应在手术过程中密切观察患者的生命体征，应定期进行专业技术培训，应疏解患者的负面情绪，提高患者的依从性。