社区获得性肺炎患儿门诊抗菌药物处方分析

王秀秀，王相峰，曹译丹，张欣

(吉林大学第一医院，吉林长春 130021)

儿童社区获得性肺炎(community acquired pneumo-nia，CAP)是儿童在医院外感染的肺炎，定义强调的是肺组织的实质和间质部位的急性感染，也可为入院时肺炎已经潜入身体，并且是起初健康的幼儿。不同类别的儿童社区获得性肺炎，主要以细菌侵入肺部感染居多，且支原体和衣原体的肺部感染同样存在，是儿童时期特别是婴幼儿常出现的炎症，也是幼儿多发的入院原因，而且在5岁内幼儿死亡病因中排名第1位[1-2]。抗菌药物的使用是临床上治疗CAP的关键，因此精准找出病原菌并选择针对性强的抗菌药物是指导临床治疗及降低临床病死率的关键所在。本研究旨在对我院CAP患儿门诊应用抗菌药物合理性进行分析，药师拟通过建立CAP患儿门诊抗菌药物合理使用专项管理模式，达到促进儿科临床合理使用抗菌药物的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在某院医院信息系统(HIS)中抽取2018年10-12月儿科门诊CAP患儿4 739例，共10 998张处方。

1.2 方法

所有入选患儿均记录性别、年龄、病原学检查结果，以及抗菌药物使用的品种、数量、剂型、给药途径、用法用量、用药起止日期、联合用药及治疗效果等信息。根据《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)》、《儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)》、《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)》对抗菌药物使用的合理性进行评价。

2 结果

2.1 患儿基本情况

本次调查的4 739例患儿中，男2 557例(53.96%)，女2 182例(46.04%)。新生儿(<28 d)8例，占0.17%；婴儿(28 d～<1岁)626例，占13.21%；幼儿(1～<3岁)1 541例，32.52%；儿童(3～<12岁)2 449例，占51.68%；青少年(≥12岁)115例，占2.42%。

2.2 抗菌药物使用情况

本次调查的10 998张儿科门诊CAP患儿使用的抗菌药物处方中，使用频次最高的抗菌药是大环内酯类的阿奇霉素，排名第2、3位的分别是头孢菌素类的头孢地嗪和头孢替唑，见表1。

表1 抗菌药物使用情况

2.3 联合使用抗菌药物情况

联合使用抗菌药物处方共494例，其中两种药物联用493例，频次最高的是头孢菌素类和大环内酯类的联用，排名第2、3位的分别是大环内酯类和青霉素类、头孢菌素类的联用，有1例是三种药物联合使用，即头孢菌素类和大环内酯类针剂、口服药的联用，见表2。

表2 联合使用抗菌药物情况(n=494)

联合用药方面，排名首位的是头孢替唑和阿奇霉素(208例次，42.11%)的联用，其次为头孢地嗪+阿奇霉素(109例次，22.06%)、磺苄西林+阿奇霉素(47例次，9.51%)、哌拉西林钠/他唑巴坦+阿奇霉素(45例次，9.11%)、头孢西丁+阿奇霉素(39例次，7.89%)。

2.4 抗菌药物合理性评价结果

抗菌药物通过静脉途径给药的4 671例(96.39%)，通过口服给药的175例(3.61%)。抗菌药物合理性评价有1 160张处方不合理，分别是用药频次不适宜(662张，57.07%)、无指征用药(428张，36.90%)、遴选药品不适宜(66张，5.69%)、联合用药不适宜(4张，0.34%)。

3 讨论

3.1 抗菌药物使用情况分析

本研究中CAP门诊患儿在治疗过程中，使用较多的抗菌药物是大环内酯类，其次是头孢菌素类。首选大环内酯类是符合《儿童社区获得性肺炎管理指南》推荐，然而国内现状是大量高频率的应用大环内酯类药物导致耐药性也极高，有文献指出已有高达50%的耐药率，更有耐药率高至80%的情况出现[3]，但暂未发现有其他抗菌药物优于《儿童社区获得性肺炎管理指南》推荐药物，因此笔者建议还是使用指南推荐药物更为合适。而使用频次排第2位的头孢菌素类药物品种多、抗菌谱广、耐药性好、毒性低、过敏反应少，可安全地用于患儿。

本研究中抗菌药物治疗以二联用药为主，排在首位的是头孢菌素类联合大环内酯类；三联用药1例，为头孢菌素类联合大环内酯类针剂和口服药，也是头孢菌素和大环内酯类的联合。CAP患儿初期病原菌不能很快明确，所以在抗菌药物的选择方面多具有经验性，为了取得临床疗效，大部分医师会同时应用两种抗菌药物来治疗，由于受制于儿童用药的特殊性，头孢菌素类与大环内酯类药物同时应用成为儿科抗菌药物选择的主要联用方式。因此，尽快确定病原菌，能节省医疗资源，也能减少耐药[4]。本调查发现抗菌药物通过静脉途径给药的4 671例(96.39%)，通过口服给药的175例(3.61%)，说明我院在治疗CAP时，抗菌药物大部分以静脉给药方式为主，分析原因一是临床医师对此类病原的熟知程度，原因二是患儿家属焦急情绪的影响。《儿童社区获得性肺炎管理指南》指出，口服给药方式对于CAP患儿的抗菌治疗不但没有风险而且能达到预期治疗效果，对于各种原因导致的口服不易吸收的患儿可以选择用静脉给药方式进行抗菌治疗，一些患儿也选用序贯治疗方式，即先以 3～4 d的静脉给药方式治疗，病情减轻后再以口服方式治疗，这样的治疗方式不但使患儿的医疗费用降低，而且还使患儿依从性更好，治疗更安全[5]。

3.2 抗菌药物不合理使用情况分析

我院儿科门诊CAP患儿使用抗菌药物存在四大类问题，主要为用药频次不适宜、联合用药不适宜、遴选药品不适宜和无指征用药。其中，用药频次不适宜问题最多，大部分都是青霉素类和头霉素类给药频次不足。抗菌药物用量不足会导致临床治疗不能达到预期效果，同时也增加了耐药的发生率。头霉素及青霉素抗菌药物均属于时间依赖型，若给药频次不够，导致血药浓度超过最低抗菌浓度所保持的时间未能达到给药间隔时间的40%以上[6]，不能达到预期的细菌清除效果。

本调查发现存在少量联合用药不适宜问题，均是抗菌药物和微生态活菌制剂联用，但未注明两药服用时间间隔，微生态制剂说明书中明确注明抗菌药物对该药中的活菌有抑制作用。所以，在两种药物同时使用时应提醒患儿或家属注意服药时间间隔不能太短，否则会影响活菌制剂疗效。

不管是国内还是国外，对于CAP的初期诊治都依赖于医师的临床经验[7-9]。Battleman D S等[10]也指出在病原菌检测结果出来之前针对CAP的抗菌药物及早选择并应用，比晚些应用抗菌药物的患者能更快达到临床治疗效果，并且可以缩短患者住院时间。所以不能单纯的依靠病原学的检测结果来决定患儿抗菌药物应用的时间节点，迅速有针对性的抗菌治疗是确诊CAP后首要任务，故初始治疗经验性选用的抗菌药物很重要。同时《儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)》也指出，应尽早进行病原学检测，且一旦确认病原微生物类型，应立即开始针对性强的目标治疗。而本调查发现有428张处方在患儿治疗全程均未进行病原学检测，属于无指征用药；有66张处方在患儿经验用药后做完病原学检测，未及时更换针对病原菌的抗菌药物，属于遴选药品不适宜。这两种不适宜处方情况不但会导致患儿病情恢复缓慢，延误治疗，同时也会造成医疗费用增高，增加患儿家庭经济负担。

3.3 拟采取的药学干预措施

《医疗机构药事管理规定》第36条明确规定了药师的职责，扩大了医院药学服务的内涵，药学人员通过专业介入，参与药物治疗管理，对临床用药方面采取适当干预，能使临床用药行为更规范，防止临床药物治疗出现不良反应，完善临床用药体系[11]。我院药学部以《抗菌药物临床应用指导原则》及专家共识为依据，针对以上抗菌药物不合理使用问题拟采取以下措施：建立CAP门诊患儿抗菌药物合理使用专项管理模式，使医师合理用药有章可循；通过建立“合理用药”院内微信交流平台，使院内药学信息交流更畅通；整理院内儿科抗菌药物的药理作用、药物相互作用、不良反应及循证药学等信息，通过“合理用药”院内微信交流平台发布，提高医师对药物的认知率；加强与临床医师的沟通，通过开展药学讲座和交流会的用药安全交流形式，提高药师与医师之间的用药认可度，增加CAP门诊患儿抗菌药物使用的合理性及安全性；通过处方调配前合理用药干预，对审核不适宜的处方拒绝调配。相信通过持续有效的管理后，我院CAP患儿门诊抗菌药物使用合理率将会显著上升。