可视化椎间孔两次成形术治疗腰椎侧隐窝狭窄的临床疗效与安全性分析

贾忠雄 张晓军 胡侦明 江维 沈皆亮 周年 郝杰

腰椎管狭窄症 ( lumbar spinal stenosis，LSS ) 是脊柱外科常见疾病之一，50 岁以上人群的发病率大约为 1.7%～8.0%，男性发病率高于女性[1]。根据狭窄的部位不同分为中央椎管狭窄、侧隐窝狭窄、椎间孔狭窄。其中，侧隐窝狭窄最常见，主要表现为下肢的放射性疼痛伴或不伴神经源性跛行[2]。传统的手术治疗方式主要为广泛的椎板切除减压或椎板切除减压加内固定，其手术创伤大、住院时间长、术后恢复慢、需要在全身麻醉状态下进行手术，不符合加速康复外科 ( enhanced recovery after surgery，ERAS ) 的核心理念[3-4]。经皮椎间孔镜技术与传统手术相比具有创伤小、术后恢复快、花费小、局部麻醉状态下进行手术等优点，已被广泛用于治疗腰椎间盘突出症[5]。随着镜下磨钻、微创手术器械和技术的改良与进步，椎间孔镜下治疗侧隐窝狭窄已成为可能。回顾性分析 2018 年 1 月至 2019 年 1 月，于我院接受可视化椎间孔两次成形术治疗的 58 例腰椎侧隐窝狭窄患者的临床资料，探讨其临床疗效与安全性，现报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 影像学检查提示单侧单节段侧隐窝狭窄 ( CT 轴位：上关节突最前缘和椎体后缘之间的最短距离 < 3 mm )；( 2 ) 临床症状体征与影像学检查相符；( 3 ) 经 3 个月以上的足疗程保守治疗无效。

2. 排除标准：( 1 ) 腰椎过伸过屈位 X 线检查提示责任节段不稳；( 2 ) 高髂嵴 ( 双侧髂嵴的连线高于 L4椎体的下终板 ) 或 L5椎体横突肥大致穿刺困难者；( 3 ) 既往有脊柱肿瘤、结核、腰椎手术外伤史的患者；( 4 ) 穿刺部位皮肤感染者；( 5 ) 精神疾病患者和语言沟通障碍的患者。

二、一般资料

本组共纳入 58 例，其中男 30 例，女 28 例，年龄 ( 49.29±13.03 ) 岁，责任节段分布：L4～5：31 例，L5～S1：27例。

三、手术方法

患者取俯卧位，腹部悬空屈髋屈膝，克氏针于C 型臂机下定位后正中线、责任椎体间隙和穿刺方向并予以划线标记。1% 利多卡因逐层麻醉，18 G 穿刺针按划线方向进行穿刺 ( L4～5节段距后正中线约10～12 cm，L5～S1节段距后正中线约 12～14 cm 或使用双平面法确定穿刺点 )，置入导丝，做长约 1 cm皮肤切口，置入逐级扩张管，完成逐级扩张，保留1 级和 2 级扩张管，置入锥形扩张器，再置入半环半齿状保护套管、可视化的环锯和椎间孔镜。射频电极暴露出上关节突的腹侧。在上关节突的尖部完成第一次成形，打开盘黄间隙，上关节突的体部完成第二次成形，打开神经根管，若成形效果欠佳，可使用镜下磨钻辅助成形充分减压骨性神经根管。整体思路上按照：上关节突尖部 - 体部 - 根部的顺序完成椎间孔成形术。清理软组织更换工作通道，经工作通道置入椎间孔镜，使用射频电极、蓝钳、髓核钳等咬除增厚的黄韧带和突出的椎间盘组织解除神经根背侧和腹侧的压迫，当见硬膜囊搏动自如、神经根下移复位或神经根表面血运改善、血管充盈时可结束手术。

四、术后处理

术后予以甘露醇、地塞米松脱水抗炎治疗，对于术前患肢合并有麻木感的患者予以口服或肌注神经营养药。术后 1 周嘱咐患者以卧床休息为主，可佩戴腰部支具适当下床活动，加强腰背肌非负重功能锻炼，如五点支撑等。术后半年内避免负重或从事强体力活动。

五、观察项目

观察项目包括：手术时间，切口长度，住院时间，术前、术后第 1 天、术后 1 个月、术后 3 个月和末次随访时的疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )、Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI )，末次随访时采用改良 MacNab标准[6]对手术疗效进行评价。

六、统计学处理

采用 SPSS 23.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料以±s表示，组内比较行配对t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

58 例手术均顺利完成，术中无硬膜囊撕裂、神经根损伤、高颅压等并发症发生，术后无切口不愈合、感染等并发症发生。手术时间平均为 ( 108.33±9.82 ) min，手术切口长度 ( 1.08±0.18 ) cm，住院时间 ( 3.93±1.18 ) 天。本组随访时间 6～11 个月，平均 ( 8.43±1.71 ) 个月，患者术前与术后不同时间点的 VAS 评分和 ODI 比较，差异有统计学意义 (P<0.05 ) ( 表 1，图 1 )。末次随访时采用改良 MacNab标准对手术疗效进行评价，优 46 例，良 6 例，可6 例，差 0 例，优良率为 89.66%。58 例末次随访腰椎过伸过屈片时无腰椎节段不稳发生。典型病例见图 1。

图 1 患者，女，71 岁，右下肢疼痛 a：术前 MRI 矢状位片示 L4～5 椎间盘突出伴椎管狭窄；b：术前 MRI 轴位片示 L4～5 右侧侧隐窝狭窄；c：术前 CT 轴位片示 L4～5 右侧侧隐窝狭窄；d：术中透视正位 X 线片；e：术中透视侧位 X 线片；f：术后复查 CT 示右侧侧隐窝减压充分Fig.1 A 71 years old woman with right leg radiating pain a: Preoperative sagittal view of MRI scan showed disc herniation with spinal canal stenosis at L4-5; b: Preoperative axial view of MRI scan showed right lateral recess stenosis at L4-5; c: Preoperative axial view of CT scan showed right lateral recess stenosis at L4-5; d: Intraoperative fluoroscopic AP radiograph e: Intraoperative fluoroscopic lateral radiograph f: Postoperative axial view of CT scan showed complete decompression of lateral recess at L4-5

表1 术后不同时间点的 VAS 评分、ODI (±s )Tab.1 VAS and ODI at different time points after operation (±s )

表1 术后不同时间点的 VAS 评分、ODI (±s )Tab.1 VAS and ODI at different time points after operation (±s )

注：a与术前比较，P < 0.05Notice: aCompared with preoperative data, P < 0.05

时间腰部 VAS 评分下肢 VAS 评分ODI术前2.22±1.066.66±1.0771.34±10.23术后 1 天 0.91±0.66a 1.53±0.68a 15.38± 5.61a术后 1 个月 0.40±0.59a 0.60±0.53a 9.23± 2.99a术后 3 个月 0.09±0.28a 0.26±0.44a 2.05± 1.91a末次随访 0.10±0.31a 0.18±0.38a 0.48± 1.01a

讨 论

侧隐窝是由椎管向两侧凹陷形成的，指上关节突和椎体后缘以及椎弓根内侧缘之间的区域[7]。当黄韧带增生肥厚，小关节骨性增生或髓核突出时可能导致侧隐窝矢状径 < 3 mm，神经根受压出现相应的临床表现[8]。外科治疗的目的主要是充分减压、解除神经根的压迫。传统手术需要在全身麻醉状态下广泛地剥离椎旁肌、破坏椎体的后柱结构，创伤大、患者术后恢复慢，所以不适合合并较多内科基础疾病的患者。经皮脊柱内镜在治疗腰椎间盘突出症方面已取得满意的临床疗效。随着微创器械和技术的发展，经皮脊柱内镜手术的适应证也逐渐扩大，适应证由单纯腰椎间盘突出症向 LSS 发展。对于重度的骨性椎管狭窄患者，行经皮脊柱内镜手术操作难度大，术中减压效果欠佳，易造成神经过度牵拉和硬膜囊撕裂，不建议行经皮脊柱内镜手术。经皮脊柱内镜技术治疗侧隐窝狭窄症的关键在于穿刺建立工作通道和椎间孔成形术。对于穿刺点的选择，本研究的术者倾向双平面法选择穿刺点，排除患者体型对穿刺点选择的影响。治疗单纯腰椎间盘突出症时穿刺针与水平面的夹角约为 10°～25°，本研究的术者认为治疗侧隐窝狭窄是应该适当加大与水平面的夹角，这有利于对骨性神经根管的减压。有研究者利用患者术前腰椎影像学检查制订穿刺方案，同样取得了满意的结果[9]。传统的椎间孔成形术，如偏心环锯成形术、Zessys 椎间孔成形术等，全凭术者的手感，术者有落空感时表明成形完成，损伤神经根和硬膜囊的风险高。而可视化环锯的出现，使椎间孔成形术更安全有效。当骨块随着环锯转动时，表明成形完成，使成形由感官变成直观大大地降低了损伤神经根和硬膜囊的风险。传统的椎间孔成形术仅打开了盘黄间隙，仅适用于椎间盘水平的突出或狭窄，对于间盘水平以下的突出或狭窄便需要实施两次成形术。

本研究依据按需成形的理念逐步扩大椎间孔。首先，用射频电极显露出责任节段上关节突的尖部，在尖部完成第一次成形，打开盘黄间隙。此时可适当咬除神经根背侧的黄韧带和腹侧突出的间盘组织，若减压不满意或髓核向下游离时可在上关节突的体部，使用可视化环锯完成第二次成形。在使用环锯行成形手术时，本研究在术中发现先逆时针转动环锯，再顺时针转动环锯，可降低环锯移位的可能性。术中必要时可使用镜下磨钻辅助扩大椎间孔，防止过多切除上关节突后造成椎体不稳。有研究报道去除骨质不超过关节突骨质的 1 / 2 时不会造成椎体不稳的发生[10]。本研究中 25 例在行椎间孔二次成形术时疼痛症状明显，使用帕瑞昔布静推或右美托咪定后症状缓解明显。万建杉等[11]研究发现右美托咪定联合局部麻醉药进行麻醉，患者术中体验要优于单纯使用局部麻醉药。在行椎间孔成形的过程中可能损伤软组织或椎间小静脉致使出血视野模糊。面对这种情况，笔者的处理方法：首先使用射频双极进行电凝止血，若止血效果差，可转动工作套管进行压迫止血或加快注水速度增加灌注压力。

本研究 58 例均行了二次椎间孔成形术，其中L4～531 例，L5～S127 例，两者在成形过程中无区别，仅在穿刺角度上存在一定的差异。其中 5 例在两次成形的基础上使用了镜下磨钻辅助成形，末次随访行动力位 X 线检查无节段不稳的发生。58 例术后不同时间点的 VAS 评分、ODI 较术前明显降低，末次随访时的优良率为 89.66%，与既往研究结果相似[12-13]，证明可视化椎间孔两次成形术治疗腰椎侧隐窝狭窄症短期疗效确切。本研究为回顾性研究，随访时间短，缺乏对照组，需要多中心、大样本的前瞻性研究来进一步验证。