斜外侧腰椎椎间融合术联合椎体骨水泥强化治疗伴骨质疏松的腰椎管狭窄症的近期临床疗效分析

郭天明 袁俊龙 程维 聂启庆 郭建平 刘权祥

骨质疏松症多见于老年患者，其病理改变为骨组织中骨量减少，骨密度减低，骨的脆性增加。这种骨量的改变在脊柱椎体中发生较早，且较为广泛[1]。由于上述病理变化，患者极易发生骨质疏松性骨折，导致骨折节段椎体前缘高度降低，脊柱后凸畸形增加。老年患者腰椎退行性改变加重，骨质疏松明显，所以骨质疏松患者常伴有椎管狭窄、椎间盘退变[2]。这些因素造成了患者出现腰痛、下肢放散痛等症状，严重影响患者生活质量。斜外侧腰椎椎间融合术 ( oblique lateral interbody fusion，OLIF )作为一项新的手术技术，具有小切口、创伤小、出血量少，学习曲线平缓等诸多优点，现已广泛应用于治疗腰椎退行性疾病，但随着 OLIF 技术的广泛开展，并发症也不断增加，其中融合器下沉发生率为 2.9%～13.4%，是侧路融合手术后最为常见的并发症，尤其见于腰椎管狭窄伴骨质疏松的患者，所以单纯侧路融合已不能满足患者需求[3-5]。近年来，为减少上述并发症的发生，针对伴有骨质疏松的腰椎管狭窄症的患者，通常行侧路融合的基础上一期或二期行后路椎弓根螺钉骨水泥强化治疗[6]。而在OLIF 手术过程中，直视下于侧方行椎体骨水泥强化治疗伴有骨质疏松的腰椎管狭窄症的病例，国内外文献报道较少。我科室对收治的 54 例骨质疏松伴腰椎管狭窄症标准患者行 OLIF 同时骨水泥椎体强化治疗，对其临床疗效进行分析，现报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 临床表现和影像学证实为腰椎管狭窄症，经正规保守治疗 3 个月以上无效；( 2 ) 融合椎体骨密度检测 T ≤ -2.5 SD，诊断骨质疏松的病例包括原发性骨质疏松症 ( 老年性骨质疏松、特发性骨质疏松、绝经后骨质疏松 )、继发性骨质疏松症 ( 甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、糖尿病等 )；( 3 ) 发生过腰椎骨质疏松骨折的病例；( 4 ) 术中非暴力处理终板而发生终板损伤的病例。

2. 排除标准：( 1 ) 既往脊柱外伤病史、腰椎手术史等；( 2 ) 患者诊断不明确，影像学诊断与临床症状体征不符；( 3 ) 伴有严重的器质性病变，无法耐受手术等；( 4 ) 病例失访。

二、一般资料

本组共纳入 54 例，其中男 25 例，女 29 例。手术节段 L2～317 例、L3～427 例，L4～524 例，其中单节段融合 31 例，双节段融合 11 例，三节段融合5 例。将上述 54 例按手术方式及治疗时间不同分为两组。A 组：选取 2020 年 2 月至 2021 年 2 月行OLIF 同时骨水泥强化治疗的患者；B 组：2019 年2 月至 2020 年 2 月单纯行 OLIF 的患者。其中 A 组患者 24 例，男 11 例，女 13 例。B 组患者 30 例，男 14 例，女 16 例。两组体重、身高、体质量指数( body mass index，BMI )、年龄、骨密度比较差异无统计学意义 (P> 0.05 ) ( 表 1 )。两组病例手术均由同一医师主刀完成。

表1 两组患者一般情况比较 ( ±s )Tab.1 Comparison of general data (±s )

表1 两组患者一般情况比较 ( ±s )Tab.1 Comparison of general data (±s )

组别体重 ( kg ) 身高 ( m ) BMI年龄 ( 岁 ) 骨密度A 组 67.50±12.51 1.65±0.07 24.58±2.71 63.40±4.62 -2.81±0.38 B 组 67.82±12.45 1.68±0.09 23.93±2.38 68.73±7.01 -2.87±0.34 t 值-0.094-1.3780.924-3.3530.604 P 值 0.840 0.5200.710 0.2800.670

三、术前准备及手术方法

术前常规拍摄腰椎正侧位 X 线片、腰椎 MRI，行骨密度检查，记录身高、体重等，所有患者及家属术前均签署知情同意书及手术同意书。

A 组：全身麻醉生效后，患者取右侧卧位，C 型臂 X 线机透视定位腰椎体表投影，左侧腰部术区常规消毒，铺无菌单。取左侧腰部侧前方长约6 cm 切口，切开皮肤、皮下、分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，沿后腹膜间隙向腰大肌分离，显露左侧腰大肌，自腰大肌前缘将腰大肌拉向后侧，显露腰椎责任椎间隙，定位针定位，C 型臂 X 线机透视，见定位准确，尖刀切开纤维环，髓核钳去除责任椎间髓核，切除对侧纤维环，刮匙去除髓核残余组织至上下终板，植入试模，选择合适的融合器，取少量自体血浸润人工骨，将人工骨植入融合器，将融合器植入责任椎间隙内。

骨水泥植入方法分两种方式：一种方式直视下于责任椎间隙邻近下位椎体靠近上终板处注入骨水泥 3 ml，于责任椎间隙邻近下位椎体靠近下终板处注入骨水泥 3 ml，待骨水泥尚未完全硬化，于责任椎间隙上下椎体尖椎开口，扩张骨道，选择合适长度腰椎侧方接骨板固定上下椎体。

B 组：手术过程与 A 组 OLIF 手术方式相同，未行骨水泥强化治疗。

四、术后处理

术后常规应用抗生素预防感染，术后第 2 天指导患者佩戴腰背部支具下床活动，复查腰椎正侧位X 线片，腰椎 MRI。术后 1 周及 2 个月正规抗骨质疏松治疗，门诊定期复查。

五、观察指标及疗效评价

记录两组手术时间、术中出血量、术后出血量、手术并发症 ( 术后终板塌陷、融合器下沉等 )。分别记录术前、术后 1 周，术后 3 个月腰及下肢疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )、Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI )、健康调查简表 ( the MOS item short from health survey，SF-36 ) 评价患者术后功能改善情况。术后1 周及 3 个月复查腰椎 X 线片及 MRI，测量术前、术后 1 周、术后 3 个月椎间隙高度。椎间隙高度测量方法：( 椎间隙前高度 + 椎间隙后高度 ) / 2。

六、统计学处理

采用 SPSS 26.0 软件进行统计学分析，数据测算结果以±s表示。组间数据采用独立样本t检验，手术前后各项指标采用 LSD 及 Tukey 检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者手术顺利，术中均无神经根、硬膜损伤、脑脊液漏等。患者术后获得 3 个月及以上的随访，其中 B 组 5 例患者于术后 3 个月内出现不同程度终板塌陷、椎体下沉的并发症。

一、术中情况对比

A 组手术时间较 B 组长，差异有统计学意义，术中出血量及术后出血量两组差异无统计学意义 (P<0.05 ) ( 表 2 )。

表2 两组患者手术时间、术中出血量、术后出血量比较 (±s )Tab.2 Comparison of operation time, intraoperative and postoperative blood loss between the two groups (±s )

表2 两组患者手术时间、术中出血量、术后出血量比较 (±s )Tab.2 Comparison of operation time, intraoperative and postoperative blood loss between the two groups (±s )

组别手术时间 ( min ) 术中出血量 ( ml ) 术后出血量 ( ml )A 组98.63±15.1373.64±22.4226.36±5.12 B 组86.32±17.9477.86±18.5024.88±7.53 t 值2.734-0.7420.857 P 值0.030 0.7700.570

二、临床疗效评价

两组患者术后 1 周及 3 个月 VAS 评分、ODI、SF-36 较术前明显改善，差异有统计学意义 (P<0.05 )，术后 1 周两组之间 VAS 评分、ODI、SF-36差异无统计学意义 (P< 0.05 )，但 A 组 VAS 评分、ODI、SF-36 于术后 3 个月时间点较 B 组明显改善，差异有统计学意义 (P< 0.05 ) ( 表 3 )。典型病例见图 1。

图1 患者，男，70 岁，L3～4、L4～5 椎间盘突出症，腰椎椎管狭窄症，经 OLIF，邻近节段椎体骨水泥强化，术后随访 2 个月 a、b：术前腰椎正侧位 X 线片示退行性改变明显，L3～4、L4～5 椎间隙变窄；c、d：术后 1 周内腰椎正侧位 X 线片内固定位置良好，骨水泥分布接近上终板处，腰椎生理曲度及椎间隙高度明显改善；e、f：术后 2 个月腰椎正侧位 X 线片示，内固定位置良好，无螺钉松动及脱落，未见明显椎间隙高度降低，终板塌陷，融合器下沉等并发症；g：术前腰椎 MRI 见 L3～4、L4～5 椎间隙变窄，椎间盘突出明显；h：术后 1 周腰椎 MRI 提示椎间隙高度明显改善，融合器位置良好，椎体内未见明显高信号Fig.1 Male, 70 years old. L3-4, L4-5 disc herniation, OLIF combined with bone cement reinforcement a - b: Preoperative AP and lateral X-ray showed degenerative changes and L3-4, L4-5 vertebral space narrowing; c - d: AP and lateral X-ray 1 week after surgery showed good fixation position, bone cement distribution near the upper end-plate and lumbar physiological curvature; e - f: AP and lateral X-ray 2 months after surgery showed good fixation position without screws loosening, height reduction, sinking or plate collapse; g: Preoperative MRI presented L3-4, L4-5 vertebral space narrowing and disc herniation; h: MRI 1 week after surgery indicated improved vertebral space and cage position without high signals in the vertebrae

表3 两组患者 VAS 评分、ODI、SF-36 手术前后比较 (±s )Tab.3 Comparison of VAS, ODI and SF-36 before and after surgery between the two groups (±s )

表3 两组患者 VAS 评分、ODI、SF-36 手术前后比较 (±s )Tab.3 Comparison of VAS, ODI and SF-36 before and after surgery between the two groups (±s )

组别腰痛 VAS 评分 ( 分 ) 腿痛 VAS 评分 ( 分 ) ODISF-36术前术后 1 周术后 3 个月术前术后 1 周术后 3 个月术前术后 1 周 术后 3 个月术前术后 1 周 术后 3 个月A 组5.67±1.32 2.31±0.74 0.88±0.57 6.36±1.74 1.21±0.89 0.93±0.91 58.45±13.88 14.38±5.33 11.77± 5.35 58.09±14.46 80.35±13.32 82.33±16.21 B 组5.59±1.27 2.15±0.83 1.87±0.82 6.60±1.46 1.45±0.94 2.71±3.51 54.65±12.27 12.91±5.56 23.36±19.58 52.38±14.62 76.10±12.61 73.24±25.12 t 值0.2250.748-5.221-0.326-0.960-2.4161.0520.988-2.8121.4351.1931.534 P 值 0.4200.450 0.000 0.660 0.470 0.0200.4000.440 0.0100.5800.0800.010

三、椎间高度对比

两组患者术后椎间高度较术前明显升高，差异有统计学意义 (P< 0.05 )。术后 1 周 A 组与 B 组椎间高度对比差异无统计学意义 (P< 0.05 )。术后 3 个月 A 组较 B 组椎间高度升高明显，差异有统计学意义 (P< 0.05 ) ( 表 4 )。

表4 两组患者椎间高度比较 (±s，mm )Tab.4 Comparison of intervertebral space between the two groups(±s, mm )

表4 两组患者椎间高度比较 (±s，mm )Tab.4 Comparison of intervertebral space between the two groups(±s, mm )

分组术前术后 1 周术后 3 个月A 组5.94±1.529.90±1.039.37±1.58 B 组6.31±1.379.38±0.887.46±2.25 t 值-0.9282.0003.519 P 值 0.5600.2300.020

讨 论

一、OLIF 特点

OLIF 具有诸多优点，手术方式经自然间隙入路，避免了后方入路剥离椎旁肌、破坏脊柱后系统，减少了术中出血量，缩短了手术时间[7]。它可以在椎体间放置较大型号的融合器，在恢复脊柱前凸及椎间隙高度方面较后路手术拥有明显的优势，通过椎间隙高度及腰椎生理曲度的恢复，使后纵韧带张力增高，椎管容积扩大，侧隐窝面积增加，从而缓解神经症状。且融合器与上下椎体融合界面较大，减少了应力集中，大融合器可容纳更多的植骨量，远期融合率高。

二、融合器下沉并发症特点

随着 OLIF 的大量开展，并发症发生率也逐渐增高，文献报道总体并发症发生率达到 48.3%[8]，其中融合器下沉和终板骨折发生率达 18.7%，融合器下沉是 OLIF 最为常见的并发症[9-12]。融合器下沉的原因是多方面，目前多数学者普遍认同较低的骨密度值会增加融合器的下沉风险，尤其是严重的骨质疏松症患者[13-14]。伴有骨质疏松的腰椎管狭窄病例，椎体强度不足，术后未融合的融合器和终板界面有微动，终板塌陷、融合器下沉概率增加。椎间隙高度丢失，融合器下沉是侧路手术失败的主要原因。当融合器发生沉降时，相应椎体节段侧隐窝面积丢失严重，椎管矢状径再次变窄，后纵韧带张力减低，患者极易出现下肢神经症状。通常融合器和椎体终板必须具有足够的强度，才能有效防止融合器下沉[15]。

三、骨水泥强化的特点

自 1960 年以来，聚甲基丙烯酸甲酯 ( polymethyl methacrylate，PMMA ) 骨水泥由于其良好的生物相容性，较少的并发症和相对较低的成本而被广泛使用[16]。对于合并骨质疏松症的腰椎退行性疾病，由于患者椎体骨质量下降、骨强度降低、骨小梁疏松，融合器沉降发生率明显增高，致使手术失败需要进行翻修手术的概率明显增加[17]。为了提高内固定的稳定性、融合器下沉发生概率，临床上尝试了多种方法，包括一期或二期行后路椎弓根螺钉骨水泥强化术，Linhardt 等[18]在骨质疏松尸体标本的研究中发现，在 PMMA 骨水泥“面团期”置钉可获得比硬化后更高的抗拔出力。

四、侧方注入骨水泥技术亮点

在临床治疗过程中，由于空心椎弓根螺钉造价高昂，在经济不发达地区开展较为困难。笔者结合本地区现状，在侧路手术中，率先使用侧方入路直视下注入骨水泥强化技术，即确保融合器安放恰当的情况下，在融合器下椎体各注入约 3～4 ml 骨水泥，于“面团期”置入腰椎侧路接骨板，既为患者节省了经济成本，又解决了病痛，容易为患者所接受。手术过程中骨水泥注入位置尽量贴近融合界面终板处，增加了邻近界面的强度，术中在直视下于病变邻近椎体注入骨水泥，骨水泥渗漏风险低，其原因是骨水泥渗漏的发生主要在破损的骨质及椎弓根壁，直视下穿刺，穿点位于椎体矢状位中点，穿刺深度达对侧椎弓根临近处，未经过椎弓根穿刺，不易发生水泥渗漏。另一方面水泥于面团期注入，水泥流动性差，更不容易进入血管而发生渗漏，直视下注入骨水泥，在骨水泥渗漏早期，大部分情况可以直视下取出。所以侧方注入骨水泥较后路椎弓根螺钉注入骨水泥难度降低，且节约手术时间和经济成本，增强了融合界面的强度及稳定性更有利于防止术后椎间隙高度的丢失。

五、翻修病例讨论

本研究 B 组发生融合器沉降 5 例，患者均伴有不同程度的骨质疏松，其中 3 例出现下肢疼痛等症状，且融合器下沉均发生于术后 2 个月以内，在患者解决病痛，缓解症状的诉求之下，上述 3 例行后路椎弓根螺钉骨水泥强化同时后路椎板减压，3 例症状均得到效缓解。后路翻修病例，由于一期行侧路接骨板内固定，邻近病变上下椎体内存在接骨板螺钉，二期翻修难度增加，后路椎弓根穿刺过程中应尽量避开侧路接骨板螺钉，尤其左侧椎弓根穿刺难度明显增加，融合器下沉后导致椎管进一步狭窄，椎间孔面积缩小，患者出现不同程度的下肢症状，为缓解症状，应在二期翻修的过程中，予以后路减压。而 A 组患者在预先使用骨水泥强化技术前提下，均未出现融合器下沉；末次随访时，椎间隙高度明显高于 B 组患者，差异有统计学意义 (P<0.05 )，证实了在 OLIF 治疗腰椎管狭窄合并骨质疏松症时，应用骨水泥强化椎体具有重要临床意义。

六、研究的局限性

尽管骨水泥强化技术已成为热门学术话题，但目前依然缺乏针对骨水泥渗漏、肺栓塞等相关并发症防治方面的病因学研究，还需在材料学方面进一步研究，对骨水泥材料进行优化。希望未来的骨水泥强化技术将更加体系化、标准化、个性化，针对不同的疾病特点有更加多元的诊疗方案可供选择。同时本研究收集病例数目有限，统计学分析误差大，且术后远期疗效随访不足，有部分学者认为邻近终板注入骨水泥，骨水泥凝固过程中会释放热量，破坏周围小血管，导致终板血运下降，从而增加终板塌陷的发生率，但本研究 A 组 24 例患者术后随访 3 个月尚未出现终板塌陷及椎体下沉，有待远期随访进一步疗效观察。