106例肝豆状核变性的临床表型和生存期研究

黄 清， 王 刚

（1.南京医科大学附属南京医院神经内科，江苏 南京210006；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科，上海200025）

肝豆状核变性又称威尔逊病（Wilson disease,WD），是一种罕见的遗传性铜代谢障碍所致肝脏变性和脑部变性的疾病。目前已证实其主要由于ATP7B基因突变引起过量铜离子在肝、脑、肾、角膜等组织沉积而致病[1]。临床表现为进行性加重的锥体外系症状、肝脏受损症状、角膜色素环（Kayser-Fleischer ring，K-F环）、肾功能损害、精神症状等。由于WD多起病于儿童及青少年，且起病隐匿，疾病呈进展性，临床表现多样，导致其在临床工作中误诊、漏诊率较高。同时，WD亦是目前为数不多可有效治疗的遗传病，但一旦发展至失代偿肝衰竭或严重神经症状，现有治疗亦难以缓解病情，常导致死亡。迄今国内还少见对WD长期随访及生存期的研究。本研究拟系统性回顾我院近20年收治的106例WD患者，对其临床表型及生存期进行分析，以加强对WD的诊断识别和促进全程管理概念的实现。

资料与方法

一、研究对象

选取2003年1月至2020年7月在上海交通大学医学院附属瑞金医院住院，符合《中国肝豆状核变性诊治指南2021》[2]确诊WD的患者106例。

二、方法

1.资料收集：收集106例患者住院期间的病史记载、检验报告、医嘱记录等资料。收集数据包括一般情况、各型症状、K-F环、铜代谢指标（铜蓝蛋白、血清铜、尿铜）、肝功能指标[谷丙转氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，GPT）、谷草转氨酶（glutamic-oxaloacetic transaminase，GOT）、γ-谷氨酰转移酶（γ-glutamyhransferase，GGT）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、白蛋白（albumin，Alb）、总胆红 素 （total bilirubin，TBL）、直 接 胆 红 素（direct bilirubin,DBIL）、胆汁酸]、影像学表现[上腹部B型超声（B超）或CT、头颅磁共振（magnetic resonance，MR）]。肝功能指标中Alb低于35 g/L，其余指标超过参考范围上限则认为肝功能异常。Alb低于30 g/L、其他指标高于参考范围上限2倍以上为肝功能严重受损[3]。

2.WD的临床分型标准：《中国肝豆状核变性诊治指南2021》未更新WD的临床分型，沿用2008年我国《肝豆状核变性的诊断与治疗指南》，WD的临床分型包括以下4型。①肝型：持续性血清转氨酶升高、急性或慢性肝炎、肝硬化、暴发型肝衰竭。②脑型：帕金森综合征、运动障碍[如扭转痉挛、手足徐动、舞蹈症状、步态异常、共济失调等]、口-下颌肌张力障碍[如流涎、讲话困难、声音低沉、吞咽障碍等]、精神症状。③其他类型：以肾损害、骨关节肌肉损害、溶血性贫血等为主。④混合型：以上各型的组合。

三、生存期随访

电话随访，通过上海市疾病控制中心死亡数据库查询、确认死因。采用Kaplan-Meier法绘制生存分析图，阳性事件定义为死亡或接受肝移植。

四、统计学方法

所有资料采用SPSS 24.0软件统计。2组间连续资料比较采用t检验，分类资料采用χ2检验。3组间比较采用单因素方差分析（one-way ANOVA）。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

106例患者中男性63例，女性43例，男女比例为1.47∶1。平均发病年龄（20.65±13.06）岁，30岁前发病者86例（81.1%），0～10岁发病21例（19.8%），>10～20岁发病43例（40.6%），>20～30岁发病22例（20.8%），>30～40岁发病8例（7.5%），>40～50岁发病8例（7.5%），>50～60岁发病3例（2.8%），60岁以上发病1例（0.9%），最小2.12岁，最大68.20岁。其中5例（4.7%）患者有肝病、神经系统疾病家族史，5例（4.7%）患者有明确诊断的WD家族史，2例（1.9%）患者父母为近亲婚配。

二、首发症状

消化道症状最常见，共50例（47.2%），其中黄疸15例（14.2%），腹胀、腹围增大14例（13.2%），乏力9例（8.5%），下肢水肿4例（3.8%），腹痛4例（3.8%），纳差、烧心感3例（2.8%），便秘1例（0.9%）。

首发神经系统表现共26例（24.5%）,其中震颤最常见，为10例（9.4%），言语不清6例（5.7%），头晕、头痛3例（2.8%），运动迟缓2例（1.9%），不自主运动2例（1.9%），精神症状、行走困难、流涎各1例（0.9%）。

首发出血性表现6例（5.7%），包括鼻出血2例（1.9%），血尿2例（1.9%），皮肤出血1例（0.9%），呕血1例（0.9%），但无溶血性贫血。

其他症状包括月经紊乱2例（1.9%），下肢疼痛2例（1.9%），5例（4.7%）因发热就诊。

15例（14.2%）患者体检发现肝功能异常或肝硬化，无临床症状。

三、临床分型及确诊时间

106例患者中，按临床分型分为肝型70例（66.0%），脑型13例（12.3%），其他型0例，混合型23例（21.7%）。混合型中有21例表现为肝型+脑型，2例表现为肝型+肾型。2例患者出现下肢骨关节疼痛症状，但因症状均较轻无强烈主诉，且有较重的其他系统受累症状，未行肌电图检查，故未能确诊为骨-肌型WD患者。

所有患者发病至诊断平均时间（22.09±42.74）个月。1个月内诊断者40例（37.7%），1年内诊断者70例（66.0%），最长诊断时间为243.77个月。各型平均诊断时间差异无统计学意义（均P>0.05）（见表1）。

表1 WD各型发病年龄及诊断时间[±s/n（%）]

表1 WD各型发病年龄及诊断时间[±s/n（%）]

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以消化系统症状首发及体检发现肝酶异常或肝硬化的患者共65例，1年内诊断者47例（72.3%）。以神经系统症状首发的26例患者，1年内诊断者13例（50.0%）。两者相比差异有统计学意义（P=0.043）。

四、辅助检查

1.K-F环：106例患者中K-F环阳性患者62例（58.5%），K-F环阴性患者4例（3.8%），病史中无记录40例（37.7%）。其中K-F环阳性患者中，肝型37例（52.9%），脑型8例（61.5%），混合型17例（73.9%），3型患者K-F环阳性率之间差异无统计学意义（χ2=3.182,P=0.200）。

2.铜代谢指标：共94例（88.7%）患者行铜蓝蛋白检测，92例（86.8%）降低。61例肝型患者的铜蓝蛋白平均值为（81.8±64.0）mg/L，其中2例正常（>200 mg/L）。11例脑型患者的铜蓝蛋白平均值为（45.6±17.5）mg/L。22例 混 合 型 患 者 平 均 值 为（44.8±34.6）mg/L。比较肝型、脑型、混合型WD患者铜蓝蛋白差异无统计学意义（P=0.052）（见表2）。

表2 WD患者的铜代谢指标分布情况[n(%)]

仅11例患者进行了24 h尿铜检测，1例肝型+脑型混合型81.65 μg，其余均大于正常参考范围（>100 μg）。

16例肝型及混合型患者进行了血清铜检测。6例肝型及1例混合型患者≤700 μg/L。计算出的非铜蓝蛋白结合铜均>150 μg/L，其中15例患者>250 μg/L。

3.肝功能指标：106例患者中有22例肝功能正常。与脑型及混合型相比较，肝型患者各项肝功能异常和严重受损比例均更高。肝功能异常比例，GPT、GOT、GGT、Alb、TBL、DBIL 3组间差异均有统计学意义（均P<0.05），ALP、胆汁酸差异无统计学意义。肝功能严重受损比例，GOT、GGT、ALP、Alb、DBIL 3组间差异均有统计学意义（均P<0.05），GPT、TBIL、胆汁酸差异无统计学意义（见表3）。

表3 WD患者肝功能受损发生率[n(%)]

4.影像学表现：73例患者行上腹部彩色超声（彩超）检查。50例肝型、22例混合型患者中，表现为肝弥漫性病变/肝硬化者分别为42、21例，脾肿大分别为24、6例，胸腔积液/腹水分别为18、0例，胆囊病变（胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、胆囊壁水肿、胆汁淤积）分别为31、8例。脑型患者1例，仅表现为脾肿大。有3例患者彩超未见异常，均为肝型，表现为转氨酶升高，无临床症状，其中2例铜蓝蛋白<20 mg/L，1例铜蓝蛋白36.1 mg/L，2例有家族史，均为姐姐先确诊WD，另外1例无家族史，但由基因检测确诊。

41例患者行上腹部CT检查。31例肝型患者中表现为肝弥漫性病变/肝硬化30例、脾肿大24例，胸腔积液/腹水11例，门脉高压11例，胃底静脉曲张13例、胆囊病变11例。4例脑型患者中，3例发现肝弥漫性病变/肝硬化，3例脾肿大，2例胸腔积液/腹水，2例食管胃底静脉曲张，1例门脉高压。6例混合型患者中，全部有肝弥漫性病变/肝硬化及脾肿大，2例食管胃底静脉曲张，1例胸腔积液/腹水，1例胆囊病变。2例患者CT未见异常，其中1例脑型，铜蓝蛋白33.2 mg/L，由基因检测确诊，另外1例肝型患者彩超也阴性，由基因检测确诊。

32例患者行头颅MR检查，26例有异常。临床诊断为肝型患者14例，表现为基底核病变7例，脑干病变6例，大脑皮/髓质病变1例，脑萎缩表现1例。4例脑型患者，发现基底核病变2例，脑干病变3例，丘脑病变3例，小脑病变、大脑皮/髓质病变、脑萎缩各1例。14例混合型患者，发现基底核病变10例，脑干病变9例，丘脑病变6例，小脑病变3例，大脑皮/髓质病变1例，脑萎缩6例。合计最多累及部位为基底节19例（59.4%）、脑干18例（56.3%）、丘脑9例（28.1%）。6例患者未见明显异常，其中5例为肝型，1例为肝型+脑型混合型，表现为双膝关节酸痛20年，双下肢震颤10年伴口齿不清、行走不稳，上腹彩超示肝硬化，铜蓝蛋白20 mg/L。

5.基因检测：13例患者有明确基因检测结果，11例患者检测到明确突变，有2例（1例肝型及1例肝型+脑型混合型）患者未检测到已知致病突变。其中7例患者有2个突变。突变位点出现频率：p.Arg778Leu突变5次（4次杂合突变、1次纯合突变），p.Val1106Ile杂合突变3次，p.Pro992Leu杂合突变2次，其余均出现1次（见表4）。

表4 WD患者基因检测结果

五、生存期分析

随访至2020年12月1日，106例患者中随访44例，失访62例。其中37例存活，7例（6.6%）死亡（6例肝型均死于肝衰竭、1例脑型长期卧床死于肺部感染）。有记录肝移植者14例（13.2%），其中8例随访存活，6例失访。发病至随访或死亡中位时间165.07个月，最短随访3.4个月，最长522.5个月。平均生存时间（485.48±13.61）个月[95%置信区间（confidence interval,CI）：（458.81～512.14）个月]，累积生存率91.1%±3.4%，无移植累积生存率41.9%±14.2%（见图1）。

图1 WD患者生存分析

讨 论

WD是一种常染色体隐性遗传的铜代谢缺陷病，多于儿童或青少年时期发病，少数病情隐匿缓慢的患者于30岁后发病。目前认为WD主要因为ATP7B基因突变，具有遗传性，故通过询问WD患者家族史，可能发现其存在家族成员确诊WD或有与WD相似的临床表现。在本研究中，平均发病年龄（20.65±13.06）岁，81.1%患者30岁之前发病。部分患者有肝病、神经系统疾病家族史或明确诊断的WD家族史，符合此规律，结果与相关研究[4]亦类似。

WD的致病基因ATP7B编码铜转运P型腺苷三磷酸（adenosine triphosphate，ATP）酶，其作用是铜的跨膜转运，从而参与体内活性铜蓝蛋白的合成，并促进铜经胆汁排泄。当ATP7B基因突变时，铜转运ATP酶活性降低或丧失，铜无法有效转运引起活性铜蓝蛋白合成减少，并影响铜经胆汁排泄[5]。大量铜沉积于肝脏、脑、眼、肾脏、骨关节等器官，导致功能障碍而出现各系统损伤的临床症状和体征。本研究中，受累最多的器官为肝脏、大脑和眼部，此外，少数患者出现肾脏、骨关节等器官受累表现。106例患者首发症状方面，消化系统常见表现为黄疸、腹胀、腹围增大、乏力，神经系统表现中最常见为震颤、言语不清、头晕头痛。以消化系统症状为首发症状（包括体检发现肝酶正常、肝硬化）的患者1年内明确诊断比例高于神经系统症状为首发症状的患者（72.3%比50.0%，P=0.043），提示消化系统症状起病患者更易诊断。另外，有15例（14.2%）患者体检发现肝功能异常，无临床症状。除了累及肝、脑、眼外，其他较少见的临床表现亦不容忽视，肾脏累及常表现为肉眼血尿、肾功能受损，骨关节受累常有疼痛表现，皮肤受累常有皮肤色素沉着，血液系统受累可有溶血性贫血等，在排除相应系统常见疾病后，均应行相应辅助检查排除本病[6]。

K-F环是指异常铜代谢导致巩膜-角膜连接处后弹力层铜沉积所形成的色素环，多为黄棕色，亦可呈绿色、玉红、青兰色，是WD中有高度特异性的临床表现。本研究中，明确K-F环阳性患者62例（58.5%），明确K-F环阴性患者4例均为肝型，但有40例病史中无记录。文献报道K-F环阴性患者以肝型居多[7]，与本研究相符合。但本研究中K-F环阳性患者比例偏低，考虑因为本研究为回顾性研究，时间跨度较长，病史中未记录较多。尽管K-F环阴性不能排除WD，但K-F环的检查对WD的诊断仍有重要意义。

因铜蓝蛋白合成减少，WD患者血清中铜蓝蛋白明显低于正常水平，血清游离铜不同程度升高。体内过多的铜可通过尿液排出，导致24 h尿铜增高，大量铜沉积于肝脏，导致肝铜含量明显增高。血清铜蓝蛋白<200 mg/L、24 h尿铜>100 μg是诊断WD的常用指标，肝脏活组织检查肝铜含量>250 μg/g是诊断本病的“金标准”[8]，但因其有创性，目前临床应用较少。血清铜含量亦是诊断WD的常用指标，但其诊断价值仍有较大争议。有学者提出将非铜蓝蛋白结合铜作为诊断WD的指标[9]，非铜蓝蛋白结合铜根据血清铜和血铜蓝蛋白计算得出，即[血清铜（μg/L）-3×血铜蓝蛋白（mg/L）]μg/L（参考范围为<150 μg/L）。非铜蓝蛋白结合铜反应游离铜水平，一般将其变化作为治疗监测指标。本研究中，行铜蓝蛋白检测的94例患者中仅有2例正常，余均<200 mg/L，肝型、脑型、混合型WD患者3组间无统计学差异。11例患者进行了24 h尿铜检测，其中10例>100 μg。16例肝型及混合型患者进行了血清铜检测，其中6例患者<700 μg/L。而16例患者的非结合铜蓝蛋白铜有15例>250 μg/L。提示铜蓝蛋白、24 h尿铜、非结合铜蓝蛋白铜更能反映WD患者的铜代谢水平。WD患者由于铜大量沉积引起肝细胞持续破坏，故存在不同程度的肝功能受损。本研究中21.7%～53.8%患者存在肝功能指标异常，7.5%～41.5%存在转氨酶2倍参考范围上限以上升高或Alb<30 g/L，其中肝型患者异常率及严重程度明显高于混合型及脑型患者。WD腹部影像学表现主要为肝硬化，以及因肝硬化出现的脾大、腹水、门脉高压、食管胃底静脉曲张等肝外影像学表现，胆汁的性质改变、排泄障碍伴随胆囊影像学病变亦常见。本研究中，肝型、混合型患者腹部影像学异常的比例明显多于脑型患者。WD患者的头颅影像学常呈范围广泛、对称性特点，主要集中于基底节区、丘脑、中脑及小脑中脚，CT平扫表现为边界模糊的低密度灶，增强无明显强化，MR平扫表现为稍长、长T1信号及长T2信号[10]。本研究中32例患者行头颅MR检查，26例有异常，受累部位最常见于基底节（59.4%）、脑干（56.3%）、丘脑（28.1%）。

ATP7B基因突变已报道数百种，大多患者为复合杂合子突变，我国WD患者的ATP7B基因有3个突变热点，即Arg778Leu、Pro992Leu和Thr935Met，占所有突变的60%左右[11]。本研究13例患者中11例检测到明确突变，其中Arg778Leu突变出现最多，与文献报道一致。WD为常染色体隐性遗传性疾病，理论上应该存在1个纯合突变或2个杂合突变才能致病。本研究中，7例患者可明确遗传学诊断（6例2个杂合突变、1例纯合突变），其余患者不能完成遗传学诊断。其可能原因：①部分患者可能会出现大的半合子缺失[12]；②ATP7B编码区和相邻剪切位点以外的其他遗传改变[13]。另外，临床中也需严格对照临床诊断标准以免误诊。

WD患者如及时接受正规治疗，能显著改善预后。文献报道WD患者死亡率为3%～21.1%[14-15]，15年内的累积生存率为76.7%±4.9%[15]，也有文献认为WD患者的长期生存与普通人群无差异（P=0.95）[16]。而伴有肝衰竭未行肝移植的WD患者死亡率较高，可达30.3%～73.1%[17]，肝移植的WD患者5年存活率65%～85.4%[18-19]。死亡原因最常见为肝衰竭[20]。本研究中，7例（6.6%）死亡患者中6例死于肝衰竭。14例（13.2%）接受了肝移植，其中随访8例均存活。累积生存率91.1%±3.4%，无移植累积生存率41.9%±14.2%，与上述文献报道基本一致。

总之，WD的早期诊断、早期治疗能有效控制患者病情、提高生活质量，故提高对该病的临床认识有重大意义。所以，儿童或青少年时期出现不明原因肝功能损害、神经精神症状，在排除其他常见病因后，均应考虑WD可能，并行相关辅助检查，必要时行ATP7B基因检测，以明确诊断，及早干预和立足长期管理，避免病情恶化和提高生活质量。