疏肝健脾补肾活血汤联合皙毓黄褐斑贴敷料治疗黄褐斑疗效观察

原丽琼,苏战豹,刘春汐

(南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州 215009)

黄褐斑是一种慢性、获得性面部色素增加性皮肤病，临床表现为对称分布于面颊、前额及下颌深浅不一、边界不清的淡褐色或深褐色斑片，亚洲育龄期女性发病率高达30%[1]，中医又称为“肝斑”“黧黑斑”“面皯”等。黄褐斑发病多以中青年女性为主，男性也可患病，皮损常呈蝶型，对称分布于面颊部，也可累及前额及颞部等位置，严重者可累及整个面部，皮损可融合成片，边界清，表面光滑，上无皮屑，多无自觉症状[2]。该病大多病因不明，通常春夏季节加重，秋冬季则有所减轻。黄褐斑在影响美观的同时还会对患者的心理造成一定程度的伤害。据生活质量研究显示黄褐斑对社交及日常生活中的情绪状态均有严重负面影响[3]。黄褐斑易诊难治，紫外线及可见光防护是基础。尽管目前西医治疗黄褐斑的方法多样，但依旧是单一或数种外用制剂联合治疗为主，必要时系统口服氨甲环酸，疗效却不尽如人意。本研究观察了疏肝健脾补肾活血汤联合皙毓黄褐斑贴敷料治疗黄褐斑的效果，以期能为临床提供新的治疗思路。

1 资料和方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 经临床表现及实验室检查，符合《黄褐斑的临床诊断和疗效判定标准(2003年修订稿)》[4](中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组修订)中关于黄褐斑的临床诊断：①面部呈褐色斑片、边界清楚，多为对称分布皮损，表面光滑无鳞屑。②无明显自觉症状。③好发于中青年女性，尤见于青春期后。④有一定的季节性，夏季多有加重。⑤需排除其他色素性疾病,如Riehl黑变病、颧部褐青色痣等。

1.1.2中医诊断标准 参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[5]中“黧黑斑”的诊断标准，辨证为肝郁气滞证，兼有脾虚湿蕴以及肝肾不足证。黧黑斑是发生在面部的，常对称分布于面颊两侧。诊断依据：①黄褐色或灰黑色斑片，多无疼痛及痒感；②好发于颜面部，如面颊、鼻背、前额等处；③多见于女子，起病有慢性过程。常伴有胸胁胀满、烦躁的表现，妇女可有经前乳房胀痛，月经不调等症状，舌质红，苔薄，脉弦细，兼有失眠多梦，腰膝酸软或疲乏无力，纳呆困倦等症状。

1.2纳入标准 ①符合黄褐斑肝郁气滞证的中西医诊断标准；②年龄18～60岁；③2个月内未接受任何黄褐斑治疗；④受试者签署知情同意书并能严格遵守治疗方案。

1.3排除标准 ①不符合肝郁气滞型黄褐斑诊断标准者；②治疗前2个月内接受过黄褐斑的药物或物理治疗者；③有精神性疾病者；④有肝肾功能异常、高血压、糖尿病及心脑血管等系统性疾病者；⑤有传染性疾病者；⑥孕妇或者哺乳期女性；⑦已知对研究所用药物成分过敏者；⑧酗酒、吸毒及药物滥用者；⑨3个月内参与其他临床试验者。

1.4一般资料 选择2019年7月—2020年7月在南京中医药大学附属苏州市中医医院皮肤科门诊治疗的女性黄褐斑患者40例，将其随机分为治疗组和对照组。治疗组20例，年龄(37.6±4.5)岁，病程(16.35±9.03)个月。对照组20例,年龄(38.2±5.0)岁；病程(18.10±8.06)个月。2组年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理要求。

1.5治疗方法 治疗组给予自拟疏肝健脾补肾活血汤联合皙毓黄褐斑贴敷料(江苏朗沁科技有限公司，产品标准编号：苏镇械备20180206号)治疗。自拟疏肝健脾补肾活血汤主要成分有柴胡10 g、青皮10 g、桂枝10 g、鸡血藤30 g、党参15 g、茯苓15 g、当归10 g、炒白芍15 g、六月雪15 g、炒白术15 g、菟丝子10 g、玫瑰花15 g、丝瓜络30 g、僵蚕10 g、王不留行10 g、积雪草15 g、煅石决明15 g、炙甘草15 g。上药水煎150 mL，每日2次，饭后半小时温服。同时外用皙毓黄褐斑贴敷料，外敷于患处，每次20 min,每日1次。对照组口服氨甲环酸(妥塞敏， CMIC CMO.Itd.Shizuoka Plant，进口药品注册证号H20160282)1 000 mg，每日2次；同时外用皙毓黄褐斑贴敷料，外敷于患处，每次20 min,每日1次。2组均治疗12周，嘱患者在第3周、第6周、第9周及第12周时复诊。

1.6观察项目

1.6.1皮损恢复情况 皮损在治疗前及复诊时均予拍照记录，观察2组患者治疗前及治疗12周后的皮损色素恢复情况以及皮损面积，并统计皮损评分和黄褐斑皮损面积和严重度指数(Melasma area severity index,MASI)评分。皮损评分诊断标准参照《黄褐斑的临床诊断和疗效标准(2003年修订稿)》[4]，见表1。皮损总积分=皮损面积评分+皮损颜色评分，皮损评分下降指数=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分。MASI=前额[0.3A(D+H)]+右面颊[0.3A(D+H)]+左面颊[0.3A(D+ H)]+下颌[0.1A(D+H)]，具体评分见表2。

表1 黄褐斑皮损评分标准

表2 黄褐斑MASI评分标准

1.6.2临床疗效 参照《黄褐斑的临床诊断和疗效标准(2003年修订稿)》[4]制定疗效评定标准。基本痊愈：颜色基本消失，肉眼观察色斑面积消退>90%；皮损评分下降指数≥0.8。显效：颜色明显变淡，肉眼观察色斑面积消退>60%；0.5≤皮损评分下降指数<0.8。有效：颜色变淡，肉眼观察色斑面积消退>30%；0.3≤皮损评分下降指数<0.5。无效：颜色无明显变化，肉眼观察色斑面积消退<30%；皮损评分下降指数<0.3。总有效率=(基本痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.6.3不良反应 治疗期间对2组患者定期进行血常规、尿常规及肝肾功能等常规检查，以实验室指标作为患者是否有不良反应发生的依据。

2 结 果

2.12组治疗前后皮损评分及MASI评分比较 治疗后，2组皮损评分及MASI评分均明显降低，且治疗组患者的皮损评分及MASI评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组黄褐斑患者治疗前后皮损评分及MASI评分比较分)

2.22组临床疗效比较 治疗后，治疗组的总有效率明显高于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组黄褐斑患者治疗12周后临床疗效比较

2.32组不良反应发生情况比较 治疗组有1例患者出现轻度腹痛，对照组有2例患者出现腹泻、胃脘不适的症状，考虑是由于患者饮食不洁，未影响正常的临床观察，并且2组患者治疗前后血尿常规及肝肾功能均无明显异常。

3 讨 论

黄褐斑是一种常见的慢性难治性皮肤疾病。该病的相关因素包括遗传因素、紫外线暴露、性激素、月经不调、甲状腺疾病、微量元素缺乏及服用抗抑郁药等[7]。其发病机制尚不明确，但从组织学上分析主要是由于局部黑素细胞的增多，使得黑素在局部皮肤堆积，生成黄褐斑。目前，西医学主要是通过口服氨甲环酸、谷胱甘肽、维生素C、维生素E，同时联合氢醌、壬二酸、视黄醇、维甲酸、熊果苷以及氨甲环酸等外用治疗，但长期口服药物会造成一定的不良反应，且疗效尚不令人满意[8]。

中医认为黄褐斑与人体各系统都有关联。《灵枢》云:“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面。”通过对古籍中有关黄褐斑病因病机的分析归纳，并结合自身临床经验，笔者认为黄褐斑的病机以气滞血瘀，不能上荣于面为根本，在黄褐斑的发病机制中，血瘀贯穿疾病的整个过程，与肝、脾、肾密切相关。肝气不畅，一则阻滞气机，血液无力运行，导致局部瘀血；二则伤及脾胃，痰湿内生，使得局部气血不畅，面失濡养而发斑。肾精亏虚，精血不足，局部气血运行不畅，亦可导致面生色斑。综上所述，血瘀为其标实，肝脾肾三脏的失调为其本虚。中医认为肝脾调畅一身之气机，若肝脾气机不畅，则使得机体气血不调，气血不能上荣于面，导致色斑聚集。在辨证过程中应以疏肝健脾、补肾活血法为主进行治疗，并取得了不错的疗效。在此基础上，我科采用自拟疏肝健脾补肾活血汤联合皙毓黄褐斑贴敷料治疗黄褐斑。疏肝健脾补肾活血汤方中柴胡、青皮皆能疏肝理气；桂枝性温，温肾助阳；当归、白芍、鸡血藤养血活血；炒白术、茯苓化湿健脾；党参健脾益气；僵蚕祛风散结；丝瓜络疏通面部经络，取其以络通络之用意；玫瑰花行血祛瘀，凉血祛风，且花类药质轻上浮，上达面部，作引经药之用；六月雪、积雪草疏风解表，清热利湿；菟丝子补益肝肾；王不留行活血通经；煅石决明平息肝火，炙甘草补脾和胃，兼能调和诸药。此方共奏疏肝健脾、补肾活血之法，使得肝气疏、血气通、脾气健，阳明胃经气血充实，风邪疏散，面部气血调和则色斑渐退。现代药理研究发现当归、白芍、白僵蚕、六月雪等中药能够有效地抑制酪氨酸酶活性，从而达到抗氧化，抑制色斑形成的作用[9-11]。此外，研究分析表明甘草中的异甘草素成分可以诱导HL-60细胞内活性氧的生成，以达到抗氧化的作用[12]。

皙毓黄褐斑贴敷料中含有熊果苷、维生素C以及氨甲环酸成分，该敷料通过透皮吸收因子技术，使维生素C快速入血，起到一定的抗氧化，抗自由基的作用，并促进自体胶原蛋白生成，修复皮肤细胞；熊果苷作用于真皮中上层及表皮，能够抑制酪氨酸酶的形成，从而加强抗氧化，促进代谢及色素分解的作用[13]；此外，敷料中含有0.5%氨甲环酸成分，氨甲环酸是一种合成的氨基酸类抗纤溶药。其作用机制是通过抑制纤溶酶原-纤溶酶系统，阻断黑色素细胞和角化细胞之间的联系，使酪氨酸酶的活性下降，从而达到抑制黑色素细胞合成黑色素的目的[14]。Lee等[15]通过对100例韩国黄褐斑患者的临床观察发现，局部皮肤注射氨甲环酸对于黄褐斑有着良好的治疗作用。

本临床结果表明，疏肝健脾补肾活血汤联合皙毓黄褐斑贴敷料方案治疗黄褐斑能有效改善患者的皮损情况，且有效率明显高于对照组。在研究过程中，2组均无明显不良反应，说明此治疗方案对于治疗黄褐斑有着明确的治疗效果，值得在临床工作中推广使用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。