肿瘤相关性抑郁的中医治疗现状

李晓东，李平，贾英杰

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.天津市第三中心医院，天津 300170）

肿瘤相关性抑郁（CRD）是指由于恶性肿瘤诊断与治疗及并发症等因素引起的病理性抑郁状态或综合征，是肿瘤患者最常见的不良情绪[1]。中国CRD的发病率随着肿瘤发病率的迅速上升而不断增加，为普通抑郁患者发病率的3～4倍[2]。有报道指出，肿瘤患者的存活时间因抑郁的发生而减少10%～20%[3]。焦虑抑郁的心理状态、消极的治疗态度可能导致肿瘤的进展、复发，对肿瘤治疗、预后及患者的生存质量产生诸多方面的负面影响。

1 CRD的发病机制及其影响

肿瘤可导致患者心情低落，进而产生抑郁。反之，抑郁可导致肿瘤的发生、发展、复发和转移。两者相互联系，密不可分。

肿瘤可以从两个方面增加患者抑郁的可能。第一，抑郁的发生与肿瘤患者免疫功能的异常以及神经内分泌系统的紊乱密不可分，这与患者面对严重的诊断结果以及即将恶化的身体状况导致的强烈精神反应存在密切联系。第二，肿瘤患者由于癌性疼痛以及长期放化疗、免疫治疗造成的毒副反应亦可导致抑郁的发生甚至加重[4]。

神经-内分泌-免疫轴系统是抑郁等不良情绪促进肿瘤发生、发展的重要途径，不良心理因素对机体免疫功能的抑制作用可通过交感神经系统（SNS）以及下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）而实现，从而阻碍机体免疫监视和免疫清除功能，进而导致肿瘤的发生、发展，增加肿瘤复发、转移的风险。在免疫系统中，与肿瘤发生、发展、转移及预后密切相关的细胞以T细胞、自然杀伤细胞（NK细胞）为主[5]。此外，抑郁等不良情绪可引起血清白细胞介素（IL）-6、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎性细胞因子增高，从而加速肿瘤血管生成，刺激肿瘤细胞增殖，进而激发肿瘤细胞向周围组织浸润并转移，促使肿瘤生长并加速转移[6]。因此，改善患者情绪状态能够有效提高机体免疫功能，激发自身抗肿瘤能力，从而延长患者生命，提高患者生活质量。

2 中医对CRD的认识

对于CRD，中医将其归属于“郁证”范畴。“郁证”一词最早见于《黄帝内经》，其含义为五运之气郁。《丹溪心法·六郁》指出“气血冲和，万病莫生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”，将郁证分为气郁、血郁、湿郁、热郁、痰郁、食郁6类，并以气郁为先[7]。《景岳全书·郁证》指出郁证有“因病而郁”“因郁而病”之不同，更加明确了本病的概念[8]。

CRD的产生责之于肿瘤本身。肿瘤的发生，正气亏虚是基础，癌毒是关键。正气亏虚，脏腑虚衰，毒邪乘虚而入，蕴结于体内，形成气滞、痰凝、瘀血、毒聚等病理产物，日久不化，引起脏腑经络不通，气血运行不畅，肝失于疏泄，导致肝气郁结[9]。因此，肿瘤的发生及其病理产物能够导致抑郁的发生。此外，情志不遂日久易引起气火内郁，气血瘀滞，痰浊阻滞，邪毒内蕴，壅滞经络，聚而成积。因此，抑郁可导致肿瘤的发展，使肿瘤患者的病情进一步恶化。可见，肿瘤发生、发展过程中可产生抑郁，而抑郁又进一步加重肿瘤的发生、发展，两者相互影响，形成恶性循环[10]。

无论“因病致郁”或“因郁而病”，肝气郁结是郁证最主要的病机。病位主要在肝，常累及心、脾，导致脾失健运，心神失常，脏腑气血阴阳失调。故治疗以疏肝理气解郁为主，兼以健脾养心安神。

3 CRD的中医治疗

3.1 中药治疗 中药治疗具有吸收快、效果好，且注重辨证论治的优点。笔者将近5年中药治疗CRD的相关文献归纳为疏肝解郁、养血安神、理气化痰3类，现列举如下。

3.1.1 疏肝解郁 衡永清等[11]认为CRD多因肝气郁结所致。肝脾两脏相互影响，肝气郁结，影响肝之疏泄，进而影响脾之运化，导致肝郁脾虚，故以疏肝健脾为基本治法。结合肿瘤患者自身疾病，拟柴胡疏肝散加减方（柴胡、白芍、川芎、香附、枳壳各10 g，当归 20 g，白术 10 g，茯苓 30 g，猫爪草 15 g，白花蛇舌草30 g）治疗。在改善抑郁的同时，能够抑制肿瘤发展。程权[12]选取96例肝郁气滞型CRD患者，随机分为观察组（48例）和对照组（48例）。观察组予扶正康复合剂（柴胡10 g，茯苓、薏苡仁各30 g，猪苓15 g，枳壳10 g，炒白术、预知子、郁金、合欢皮、制远志各12 g等），每日1剂；对照组予草酸艾司西酞普兰片，每次10 mg，每日2次。结果显示，治疗6周后，观察组抑郁治疗总有效率为93.75%，优于对照组（77.08%，P＜0.05），且观察组汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分低于对照组（P＜0.05）。贺宏伟[13]运用丹栀逍遥散治疗CRD取得了良好的疗效，该研究将70例肝郁化火型乳腺癌CRD患者随机分为治疗组（35例）和对照组（35例），治疗组予丹栀逍遥散，每日1剂；对照组予氟哌噻吨美利曲辛片，每日2片。结果显示，治疗4周后，丹栀逍遥散可显著降低CRD患者汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、HAMD评分（P＜0.05），改善患者抑郁状态，且与对照组相比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。焦蕉等[14]选取48例乳腺癌术后化疗导致肝郁脾虚型CRD患者，随机分为中药组（24例）和对照组（24例）。中药组予逍遥散加减方（柴胡、当归、白术、茯苓各10 g，白芍15 g，黄芪、党参各 20 g，香附、郁金各 10 g，甘草 5 g），每日1剂；对照组予莉芙敏片，每次1片，每日2次。结果表明，治疗8周后，中药组抑郁自评量表（SDS）、HAMD 评分均低于对照组（P＜0.05），提示逍遥散加减方可有效缓解乳腺癌术后化疗肝郁脾虚型CRD患者症状。王海明等[15]将92例CRD患者（已完成肿瘤针对性治疗且病情相对稳定）随机分为治疗组（46例）和对照组（46例），治疗组予疏肝和胃方（柴胡、枳壳各10 g，白芍15 g，甘草6 g，法半夏10 g等），每日1剂；对照组予盐酸氟西汀分散片，每日20mg。结果显示，治疗6周后，治疗组HAMD评分、IL-6、TNF-α水平均低于对照组，去甲肾上腺素（NE）、5-羟色胺（5-HT）水平均高于对照组（P＜0.05或P＜0.01），提示疏肝和胃方能够有效降低CRD患者炎性细胞因子水平，提高脑内单胺类神经递质水平，改善患者抑郁状态。何吉才[16]选取82例CRD患者，随机分为观察组（41例）和对照组（41例）。观察组予柴胡加龙骨牡蛎汤加减（柴胡、黄芩、清半夏、郁金、党参、远志、石菖蒲各10 g，龙骨、牡蛎、酸枣仁、合欢皮、丹参、茯神各30 g，龙齿、首乌藤各40 g，茯苓15 g），每日1剂；对照组予艾司西酞普兰片，每日10 mg。结果显示，治疗6周后，观察组HAMD评分低于对照组（P＜0.05），提示柴胡加龙骨牡蛎汤治疗CRD疗效显著，能够有效改善患者心理状态。

3.1.2 养血安神 叶津津等[17]认为肿瘤患者的抑郁状态若长期得不到有效缓解，可伤及心之气血，造成心神失养，故应当重视补益心气、养血安神，并对80例CRD患者进行了研究，随机分为治疗组（40例）和对照组（40例）。治疗组予加味甘麦大枣汤（炙甘草10 g，淮小麦30 g，大枣、百合、生地黄、石菖蒲各15 g，酸枣仁、合欢皮各 20 g，茯苓 30 g），每日 1 剂；对照组予盐酸氟西汀胶囊，每日20 mg。结果显示，治疗8周后，两组抑郁治疗总有效率均提高（治疗组85.0%，对照组82.5%），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。相比于治疗前，治疗组HAMD评分显著降低，且药物不良反应发生率低于对照组（P＜0.05），表明加味甘麦大枣汤治疗CRD效果显著，且不良反应小。相关研究表明，加味甘麦大枣汤可提高CRD患者 T 细胞亚群（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）以及 NK细胞水平，从而改善患者免疫功能[18]。李孝君等[19]通过观察90例中重度CRD患者，证实具有益气健脾、补血养心之功的归脾汤（白术、人参、黄芪、当归、甘草、茯苓、远志、酸枣仁、木香、龙眼肉等）可显著降低患者HAMD评分及TNF-α水平，提高患者生活质量测定量表（QHL）评分（P＜0.05）。朱颖等[20]以 88例接受化疗的晚期乳腺癌CRD患者为研究对象，通过连续3个疗程（每21 d为1个疗程）的治疗，证实具有养血滋阴、益气安神之功的薯蓣丸（山药、当归、川芎、熟地黄、白芍、麦冬、干姜、大枣、阿胶、人参、白术、茯苓、甘草等）可显著降低患者焦虑自评量表（SAS）、SDS评分，降低患者毒副反应发生率（P<0.05）。

3.1.3 理气化痰 林兆强[21]认为，具有化痰解郁、益气健脾之功的六君子汤可有效调整CRD患者中焦气机，恢复脾胃升降功能，从而充实人体气血，使心神得以安养，配合具有降逆化痰之功的半夏厚朴汤效果更为显著。其对80例胃癌术后CRD患者进行研究，结果表明治疗1周后，患者的HAMD评分降低（P＜0.05），提示抑郁情况得到改善。相关研究表明，六君子汤合半夏厚朴汤可显著降低胃癌术后CRD 患者 SAS、SDS 评分（P＜0.05）[22]。见表1。

3.2 针刺治疗 针刺治疗具有疏通经络、调理气血、调节免疫功能的作用，能够有效改善肿瘤患者的抑郁情绪。陈军[23]选取36例肿瘤晚期CRD患者，随机分为治疗组（18例）和对照组（18例）。治疗组予针刺治疗（穴位：内关、神门、翳风、百会、四神聪、合谷、太冲）配合艾灸治疗（穴位：关元、足三里），每日1次；对照组予帕罗西汀片，每日20 mg。结果显示，治疗6周后，治疗组HAMD评分低于对照组（P＜0.05），说明相对于单纯使用抗抑郁药物，针刺配合艾灸治疗CRD效果更为显著。邓小月等[24]选取60例CRD患者，随机分为对照组（30例）和观察组（30例）。对照组采用盐酸曲舍林片治疗，每日50 mg（前5 d每日25 mg）；观察组在此基础上加用针刺治疗（穴位：合谷、太冲、神门、内关、足三里、三阴交、印堂、百会），每周2次。结果显示，治疗4周后，观察组HAMD积分低于对照组（P＜0.05），说明以疏肝解郁、宁心安神为原则的针刺方法可显著改善CRD患者抑郁状态。刘艳屏等[25]将80例CRD患者随机分为对照组（40例）和治疗组（40例）。对照组予抗抑郁药物治疗，治疗组在此基础上配合合谷、太冲、百会、印堂进行针刺治疗，每周5次，10次为1个疗程。结果显示，连续治疗3个月后，治疗组健康问卷-9项（PHQ-9）及HAMD评分低于对照组（P＜0.05）。连建伦等[26]观察调督解郁针刺法对CRD患者的临床疗效，共纳入120例相关病例，随机分为对照组（60例）和观察组（60例），对照组予盐酸舍曲林片，每日50 mg；观察组在此基础上配合调督解郁针刺法（穴位：百会、神庭、中脘、神门、太冲、太溪、心俞、肝俞、脾俞），每日约30 min，每周5次。结果显示，治疗6周后，观察组SDS、HAMD 评分及 IL-4、IL-10、转化生长因子-β（TGF-β）水平均低于对照组（P＜0.05）。夏青等[27]选取46例CRD患者，随机分为头针组（23例）和对照组（23例）。头针组予头针治疗（顶中线、额中线、双侧额旁1～3线、颞前线、颞后线），每周6次；对照组予盐酸氟西汀胶囊，每日20 mg。结果显示，治疗4周后头针组抑郁治疗总有效率为95.7%，优于对照组（73.3%，P＜0.05），且头针组HAMD-24、SDS评分均低于治疗组（P＜0.01）。夏晓婷等[28]纳入60例接受抗肿瘤治疗的CRD患者，通过连续2个疗程（2周为1个疗程）的治疗，证实电针疗法（穴位：百会、印堂、四神聪，每周5次，每次30 min）能够显著降低患者HAMD评分并提高患者卡氏生存质量（KPS）评分（P＜0.05），提示电针可有效改善CRD患者抑郁状态及生活质量。王洪久[29]研究观察耳穴压豆治疗CRD疗效，将80例卵巢癌CRD患者随机分为对照组（40例）和治疗组（40例）。对照组予盐酸氟西汀分散片，每日20 mg；治疗组在此基础上配合耳穴压豆治疗（穴位：肝、胆、心、肾、神门、皮质下），每日按压3次。结果显示，治疗4周后，治疗组SDS、HAMD 及SAS评分均低于对照组（P＜0.05），提示耳穴压豆治疗CRD具有显著效果。张晓妮等[30]采用疏肝解郁散（柴胡、白芍、当归各6 g，茯苓15 g，郁金、山慈菇各10 g，乳香、没药、薄荷各3 g）贴敷至乳腺癌CRD患者心俞、肝俞、内关、三阴交、期门、膻中、丰隆、太冲，每周5次，每次贴敷4 h。结果显示，经过2个月的治疗，患者SDS评分显著降低（P＜0.05），提示中药穴位贴敷能够有效改善患者抑郁状态。见表2。

表2 针刺治疗CRD汇总表

3.3 中医联合疗法 部分学者将不同的中医治疗方法进行组合运用，取得了较好的疗效。郭缇等[31]运用解郁安神汤（柴胡6 g，当归、白芍、白术、茯苓、酸枣仁、郁金、川楝子各10 g，首乌藤15 g）结合中医心理干预疗法治疗中晚期肺癌CRD患者，治疗4周后，患者 SDS 评分明显降低（P＜0.05），CD3+、CD4+和NK细胞值均提高（P＜0.05），提示两者联合使用可有效改善CRD患者抑郁情绪，调节机体免疫功能。王玉杰等[32]选取70例妇科恶性肿瘤术后CRD患者，随机分为观察组（35例）和对照组（35例）。观察组选取肝俞、三阴交、申脉、太冲（均取双侧）及百会、上星进行穴位按摩治疗，每日1次，配合中医心理干预治疗，每周4次；对照组予草酸艾司西酞普兰片，每日10～20 mg。结果显示，治疗10周后，观察组抑郁治疗总有效率为88.57%，优于对照组（71.43%，P＜0.05），且观察组 HAMD 评分低于对照组（P＜0.05）。温微微等[33]观察中药结合角调式音乐疗法对肝气郁结型CRD患者的临床疗效，选取60例符合纳入标准的病例，将其随机分为治疗组（30例）和对照组（30例）。治疗组予柴胡疏肝散（柴胡12 g，陈皮、川芎、香附、枳壳各6 g，炙甘草3 g）治疗，每日1剂，配合角调式音乐疗法，每日1次，每次24 min；对照组予氟西汀治疗，每日20 mg。结果显示，连续治疗2个月后，治疗组抑郁治疗总有效率为86.67%，高于对照组（60.00%，P＜0.05），且治疗组 HAMD 评分低于对照组（P＜0.05），KPS评分高于对照组（P＜0.05）。王玉杰等[34]选取78例妇科恶性肿瘤术后CRD患者，随机分为治疗组（39例）和对照组（39例）。治疗组予穴位埋线治疗（穴位：上星、申脉、丰隆、三阴交、肝俞），每周1次，配合中医心理干预治疗，每周3次；对照组予草酸艾司西酞普兰片，每日10 mg，两组均以5周为1个疗程，连续治疗2个疗程。结果显示，治疗组抑郁治疗总有效率为87.18%，优于对照组（71.79%，P＜0.05），且治疗组 HAMD 评分低于对照组（P＜0.05）。

4 总结

CRD作为影响肿瘤患者疾病转归及预后的重要因素，目前已成为肿瘤治疗过程中亟待解决的问题。西医治疗以服用抗抑郁药物为主，具有一定的疗效，但需要长期服用，并且存在耐药、不良反应明显及给药剂量难以掌控等缺陷。而中医治疗CRD不仅疗效显著，且毒副作用小，依从性好，能够有效提高患者的免疫功能及生活质量，这是西医治疗难以达到的，因此更易于被患者接受[35]。中医治疗CRD手段灵活多样，本文综述了几种常用的中医治疗CRD方法的临床研究情况，其中以中药汤剂和针刺治疗最为常用，两者存在相同点，也存在不同点。共同点在于治疗着眼点相同，无论用药或者选穴，均以疏肝解郁、养心安神为出发点；不同点在于中药治疗具有吸收快、效果好的优点，且辨证论治较为突出。而针刺治疗注重疏通经络、调理气血，且通过体外进行治疗，对于口服中药后出现不良反应而无法服药的CRD患者，或因肿瘤病情较重而不能服药的CRD患者，不乏为一种有效的选择。上述几种治法都显示出各自的特点及优势，在改善患者抑郁方面均有良好的效果，值得在临床上推广使用。