Spaso技术联合仰卧位肩胛骨技术在肩关节前脱位复位中的临床应用

任晔 祝文涛 杨洲 熊留阳 张津铭

肩关节前脱位是急诊中常见的关节脱位，占所有脱位的45%，病因多见于创伤以及习惯性脱位等[1]。患者脱位后会出现较为明显的“方肩畸形”、疼痛以及活动障碍，患者因为上述的不适和明显的畸形会主动就医，紧急寻求医疗处理[2]。研究表明，多次尝试技术复位会增加神经血管损伤、肌肉撕裂的几率以及降低复位成功率[3]。简单易行以及成功率高的复位技术，是一线急诊医生以及骨科医生的必备技能。

随着复位方法的进步及医源性损伤少等优势，单人技术复位已经逐渐取代了教科书中的Hippocratic 法[4]。然而在实际操作过程中，单人技术复位也存在复位成功率不稳定的情况，成功率为60%～100%[5]。笔者实际操作中体会，如果患者软组织丰富、肌肉紧张且处于疼痛保护，则严重影响单人技术复位的成功率。

笔者在2018 年1 月～2019 年12 月在急诊接诊肩关节急性脱位患者共16例，拍片确诊肩关节前脱位后，首先行单人Spaso 技术复位，若Spaso 技术复位失败，再行Spaso技术复位联合肩胛骨技术。其目的是为增加非麻醉下Spaso技术复位的成功率，避免行手术室全麻下技术复位。

本研究回顾性分析Spaso技术联合肩胛骨技术在肩关节前脱位急诊复位的临床资料。研究目的：①探讨两种技术联合后的复位成功率；②探讨仰卧位肩胛骨技术增加复位几率的机理。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准

纳入标准：①急诊肩关节前脱位，无上肢神经及血管异常；②无合并其他部位骨折或脱位；③复位前后资料完整。

排除标准：①切开复位患者；②局麻下复位患者；③自行复位患者；④脱位后超过8 h；⑤在其他医院复位失败患者。

1.2 一般资料

回顾性分析2018 年1 月～2019 年12 月在本院笔者接诊的肩关节急性脱位患者16例。其中，男12例，女4例。喙突下脱位11例，盂下脱位5例，伴有肱骨大结节骨折5例。习惯性脱位6例，其余10例为首次脱位，皆外伤后导致。

复位前患肩正侧位片检查明确患者为肩关节前脱位。急诊完善上肢神经血管检查，肩关节外形、活动度肌力等专科检查。16例患者中15例表现为典型方肩畸形，健侧上肢主动托承患肢，因疼痛保护拒绝行肩部主动及被动活动。1例为上抬过肩、内旋外展。

1.3 手术方法

首先采用Spaso 技术[6]，患者仰卧，医生握持患侧的腕关节，轻柔向天花板方向牵引提拉。提拉上臂同时做外旋技术。复位同时如果出现明显疼痛，维持牵引状态直到疼痛减退。理想情况下患者放松后肱骨头会自行复位。本技术要求肩胛骨内缘须与床板接触以稳定关节盂，或者需要通过技术将肱骨头推向关节盂。如上述技术在5 min内无法完成复位，则视为Spaso 技术失败。患者休息10 min 内后再次牵引下行Spaso 技术联合肩胛骨技术[7]，术者另一只手在患侧肩胛骨外缘及下角位置，轻柔缓慢将肩胛骨向内侧及中心旋转，肱骨头会主动复位。如上述技术在5 min 内无法完成复位，则视为Spaso 技术联合肩胛骨技术失败（见图1）。

图1 Spaso 技术联合肩胛骨技术手法复位大体图

1.4 观察指标

复位后外观纠正方肩畸形，可轻松进行上肢贴附胸壁搭肩动作，并在此姿势下被动前屈活动，疼痛基本消失。术后X 片提示肩关节肱盂关节对位正常，复位成功。

2 结果

16例患者在急诊室试行单人Spaso技术复位，牵引5 min内8例复位成功。剩余8例患者中，Spaso 技术联合肩胛骨技术7例复位成功，5 min 后仍有1例未复位，认为复位失败。最后1例患者在手术室静脉麻醉下采用Spaso 技术联合肩胛骨技术复位成功。所有患者均未出现医源性骨折及神经血管损伤。

典型病例：患者，男，55 岁，摔伤后右肩关节前脱位，行Spaso 技术联合仰卧位肩胛骨技术后复位（见图2）。

图2 A.肩关节喙突下脱位正位片；B.肩关节喙突下脱位侧位片；C.复位后肩关节正位片提示复位成功，撕脱大结节复位后对位对线良好；D.图示肩关节喙突下脱位肩关节前屈，未牵引状态盂肱关节关系；E.Spaso 技术下盂肱关节关系；F.Spaso 技术联合肩胛骨技术后盂肱关节关系

3 讨论

3.1 两种技术联合后的复位成功率

选择Spaso 技术的原因包括：牵引状态下，会解除部分交锁情况，相对于一些单纯外旋的技术来说，Spaso 技术包括了牵引和外旋的手法，适应证会更多，如一些前脱位合并Hill-Sachs 损伤，肱骨头后方在肩胛盂前缘会发生交锁的状态，缺乏必要的牵引很难解除交锁状态。所以，笔者认为单纯外旋技术无法有效解除交锁。同样，广为应用的Milch 技术会先采用外旋技术，然后再进行肢体外展和轻度牵引。笔者前期实际操作中发现单纯的外旋会引起患者的明显不适，部分患者甚至在外旋很小的角度后就出现了明显疼痛，疼痛又进一步加重了肌肉紧张，导致无法继续实施外旋动作。因此，笔者认为Milch 技术主要的缺点是单纯外旋也不能有效解除交锁。最常用的几个技术在发明初期都没有牵引的动作，而后期的改良版本都增加了牵引的动作[4]。

肩胛骨技术患者常规俯卧位，患肢自然下垂。但是临床操作中会面临很多问题：①急诊的病床高度在患者下垂患肢后，距离地面的距离非常近，很难再继续垂吊重物。②急诊通常应用绷带及生理盐水悬吊患肢，捆绑重物过程中对肢体的血供、神经等存在医源性损伤风险，且患者会出现捆绑后上肢充血肿胀等明显不适。③患者俯卧过程相对直接仰卧更加艰难，没有仰卧完成度简单；④最重要的一点是，垂吊牵引无法有效完成外旋的动作，导致复位成功率的下降。上述几个不足导致大部分术者不会首选俯卧位，也不会首选肩胛骨技术。

本次研究中的联合技术的优点是将上述两种技术有效联合，特别是应用Spaso 技术为肩胛骨技术仰卧位使用提供了有力的支持。笔者认为，Spaso 技术是将重力垂吊变成反向的纵向牵引，而且术者可以有效附加外旋的动作。肩胛骨技术，在本次由俯卧位变成仰卧位，并没有增加操作难度，主要的原因也正是因为选择了Spaso 技术，因为纵向牵引会不同程度地将患者拉向天花板的方向，患侧肩胛骨会不同程度地离开床面，形成了一个内推肩胛骨技术复位的操作空间。两种技术联合弥补了单纯Spaso 技术及单纯肩胛骨技术的不足。

本次研究中，有1例非麻醉下手法复位失败的患者，该患者肌肉丰富，疼痛阈值很低。静脉麻醉后，复位过程非常轻松，与非麻醉状态判若两人。所以笔者推测，非麻醉状态下的疼痛阈值和肌肉发达程度可能是影响复位成功的主要因素。

3.2 仰卧位肩胛骨内推技术增加复位率的机理

文献中介绍Spaso 等技术的同时也谈到，如果牵引外旋后没有达到复位情况下，行肱骨头的推挤或肱骨近端的推挤，可能会增加复位几率[6,8-9]。笔者在操作过程中并没有发现推挤的优势，而且患者的疼痛会增加。笔者认为形成肩胛骨和肱骨的相对位置，是成功复位的主要要素，不一定需要通过肱骨头外推来完成。在内推旋转肩胛骨的同时，其实是间接促成肩关节的正常结构关系，如图2F 所示。患者的主观感受会更好，基本没有增加疼痛感，即使内推的力量增加，患者并不会出现直接推挤肱骨头或肱骨近端出现的疼痛不适，患者越舒适、越轻松，肌肉紧张程度会越低，复位的成功率也会增加。

本次研究中，联合肩胛骨技术，可以将Spaso 技术复位成功率从50%提升至93.8%。虽然成功率大幅度提升，但是笔者认为，技术复位必须是对既有损伤不造成医源性加重为前提的。如果非麻醉下复位失败，及时麻醉下复位仍然是有力的后备保证。