ERAS在经椎间孔腰椎间融合术治疗单节段腰椎退变性疾病中的应用*

孙焱 黄永辉 屠海霞 孙继芾

加速康复外科（enhancedrecovery after surgery，ERAS）自1997 年由Kehlet 等[1]提出后，在各外科领域被广泛应用及接受。ERAS 的宗旨是通过加强患者对手术的准备工作，降低手术过程中的整体侵犯性以及并发症发生率，以提高患者的舒适度和满意度，最终达到缩短住院时间的目的。尽管ERAS在许多外科领域都有大量的文献报道，但在脊柱外科中，由于手术的复杂程度较高，很多学者致力于手术方式和技巧的改良和提高，却相对容易忽视围术期管理对患者快速康复的重要意义，所以至今ERAS 在脊柱外科中的应用并不像在其他外科领域中那样被重视。本文的目的在于通过分析ERAS在单节段经椎间孔融合术治疗腰椎退变性疾病中的应用的效果，来探讨及证明加速康复流程在脊柱外科手术中的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采取回顾性分析方法，自2019 年1 月至2020 年6 月于江苏大学附属医院脊柱外科共50例接受单节段腰椎经椎间孔融合术（trans foraminal lumbar interbody fusion，TLIF）的患者被纳入到本项研究中。纳入标准：①根据症状、体征、影像学表现诊断为单节段腰椎退变性疾病，包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、椎间盘源性腰痛等；②经严格保守治疗无效并且需进行腰椎管减压融合术的患者。排除标准：①行多节段减压融合术患者（≥2 个节段）；②近期或正在使用麻醉禁忌药物且无法停药的患者；③短期内曾有全身活动性感染患者或肿瘤患者；④严重的合并症导致手术无法耐受者。其中，25例接受加速康复外科管理的患者为ERAS 组，25例接受传统围术期管理的患者为对照组。

1.2 围术期管理方法

ERAS 组：①入院宣教及术前评估。宣教内容包括疼痛宣教[2]、呼吸功能锻炼、康复训练的准备、改善睡眠及戒烟[3-4]、术前对患者的手术风险、基础疾病状况及营养状况进行综合评估。②手术入路。采取Wiltse 肌间隙入路，行双侧减压。③麻醉管理。全麻，术前2 h 服用碳水化合物饮料400 mL。④疼痛管理。采用多模式镇痛模式，包括术前疼痛评估并应用不影响血小板的药物，术中以0.25%罗哌卡因3 mL 行脊神经后内支阻滞，双侧胸腰筋膜封闭，PCA（右美托咪定+布托啡诺），术后72 h 内按时给予静脉注射帕瑞昔布，72 h 后口服塞来昔布。⑤血液管理。低蛋白血症应根据严重程度口服或静脉补充白蛋白，围术期以血栓弹力图指导是否需要进行成分输血治疗，术中单次静脉给予氨甲环酸15～30 mg/kg 或1～2 g。⑥管道管理。选择性使用引流管，减压侧放置引流管，若引流量小于50 mL，手术次日拔除引流管。⑦营养支持。术后鼓励患者摄入高蛋白、高维生素饮食。⑧康复锻炼。术后针对患者具体情况，主张个性化康复锻炼，鼓励患者术后早期（3～7 d）带支具下床。

对照组：①手术方式及入路同ERAS 组。②麻醉管理。全麻，术前禁食禁饮至少8 h。③疼痛管理。术后应用镇痛泵或应用阿片类药物。④血液管理。术中不应用止血药。⑤管道管理。术后48 h 拔除引流管。⑥营养支持。术后常规饮食。⑦康复锻炼：拔除引流管后进行5 点式腰背肌锻炼，手术切口拆线后根据患者恢复情况逐渐进行下床活动。

1.3 评价指标

记录两组患者的住院时间、手术时间、术后1 d 及3 d血红蛋白（Hb）、术后1 d CRP、术中出血量、术后1 d 引流量。患者术前及术后1 d、2 d、3 d 疼痛控制情况，以视觉疼痛模拟评分法（visual analogue scale，VAS）衡量。患者术前及术后腰椎功能以JOA 评分（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）进行评估。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料采用卡方检验，组内不同时间点以重复测量方差分析比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者在年龄、性别比例、体重指数（body mass index，BMI）、血红蛋白、CRP 的差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者术前基线资料比较

2.2 两组患者一般情况比较

ERAS 组住院时间、术中出血量、术后1 d 引流量（mL）、术后1 d CRP、术后1 d 及3 d 血红蛋白均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者住院时间、术中出血量、术后1 d 引流量、术后1 d CRP、术后Hb 比较（）

表2 两组患者住院时间、术中出血量、术后1 d 引流量、术后1 d CRP、术后Hb 比较（）

2.3 两组患者VAS 评分比较

两组术前VAS 评分差异无统计学意义，ERAS 组术后1、2、3 d VAS，均优于对照组，差异有统计学意义，两组内各时间点间VAS 评分差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者手术后各时间点VAS 评分比较（，分）

表3 两组患者手术后各时间点VAS 评分比较（，分）

2.4 两组患者腰椎功能比较

两组间术前及术后 JOA 评分差异无统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者手术前后JOA 评分比较（，分）

表4 两组患者手术前后JOA 评分比较（，分）

3 讨论

近年来，加速康复外科（ERAS）理念被临床普遍接受，脊柱外科ERAS 起步相对较晚，目前已有部分研究开始讨论在复杂的脊柱手术围术期管理中ERAS 流程的效果[5-6]。本研究重点关注经椎间孔腰椎间融合术围术期ERAS 管理。本文主要针对以下几个方面进行讨论。

3.1 疼痛管理

脊柱外科手术后疼痛严重影响患者术后的康复、延长住院时间，有研究表明在单节段MIS-TLIF 术中，采用多模式镇痛的患者获得的镇痛效果与采用单纯患者自控镇痛相当，同时减少了住院患者麻醉药物用量，从而减少了患者术后恶心/呕吐的情况，缩短了住院时间[7]。参考中国脊柱外科加速康复专家共识[8]，本研究中ERAS 组患者围术期使用以非甾体类抗炎药物为主（口服塞来昔布、静脉注射帕瑞昔布钠），结合患者自控镇痛[布托啡诺注射液3.5 g/（kg·h）＋右美托咪定0.08 g/（kg·h）]，从而减少鸦片类药物的使用量，以有效减少相关的不良反应[9-10]。由于腰椎后方入路融合手术不可避免地会对脊柱后方结构产生一定程度的损伤，如脊神经后内侧支以及其所支配的腰椎小关节连线内侧的关节囊、韧带及肌肉[11]，这将引起术后手术区域急性疼痛，单纯的中枢性镇痛模式可能无法满足镇痛需要，故本研究选择性地对手术损伤部位脊神经后支进行阻滞（对手术间隙上一椎间关节外侧横突根部阻滞），以及切口周围2.5%罗哌卡因的局部注射，都有助于缓解患者术后疼痛，促进早期功能锻炼[12-13]。本研究术中的局部神经阻滞以及切口周围封闭能达到消除无菌性炎症、改善局部血液循环、解除神经的压迫、阻断痛觉的传导、恢复其功能的作用，在本研究中体现了良好的术后镇痛效果，ERAS 组的患者术后鲜有严重的急性腰背痛发生，术后1、2、3 d 的VAS 评分均优于对照组。

3.2 血液管理

复杂的脊柱外科手术往往伴有大量的术中出血，脊柱外科手术后患者的贫血率达到51%[14]。术后的治疗结果可能会受到贫血、血肿形成和大量失血引起的凝血倾向增加带来的负面影响，随之而来的对输血的需求也有可能会带来相关一系列不良反应，同时增加住院治疗的费用，本研究中发现虽然术中出血量并不多，但术后1 d 及3 d 两组患者的红细胞及血红蛋白水平均有不同程度的下降，考虑除外术中及术后的显性失血、隐形失血以及营养不良引起的贫血也是重要原因，对于失血引起的贫血患者可应用促红素及铁剂纠正贫血，如血红蛋白低于70 g/L，应给予静脉输血。同时本研究ERAS 组围手术期使用抗纤溶药物（氨甲环酸，TXA）来维持红细胞的数量。氨甲环酸已被证明可以减少围手术期和创伤性出血[15-16]。氨甲环酸可通过赖氨酸分子对结构蛋白纤溶酶原、纤溶酶原和组织纤溶酶原激活物的可逆结合和竞争性抑制来干扰纤溶[17]。有相关研究发现，进行后路内固定脊柱融合的患者术中维持使用氨甲环酸至缝皮，可使手术过程中的失血量约减少30%[18]。根据专家共识的推荐[19]，本研究中对ERAS 组患者应用静脉用药单次+术中维持给药方式，手术切皮前15min 静脉滴注氨甲环酸，给药剂量为15～30 mg/kg或1～2 g，获得满意的止血效果，术中出血量及术后1 d引流量均有明显减少，同时ERAS 组术后两次复测血红蛋白水平均高于对照组。

3.3 术后拔管与早期活动

传统脊柱外科术后外科医师习惯于切口下常规放置引流管24～48 h，以减少手术区域积血并减轻术区肿胀程度，但同时使患者术后血红蛋白丢失量增加，并且提高了经管道逆行性感染的风险[8]，有研究表明，在经历微创TLIF 手术后，不放置引流管的患者相比放置引流管的患者在出血量、术后并发症发生率方面无明显区别，而且能够实现更早的下地行走[20]。本研究在术后管道中实行选择性使用引流管的策略，在术中选择于切口深层放置引流管，术后当天若引流量<50 mL，则当日夜间拔除引流管，得益于ERAS 理念下的血液管理及微创手术技术，本研究中ERAS 组术后1 d 切口引流量（45.80±30.06）mL 要明显少于对照组（92.40±114.20）mL，故切口引流管最长放置时间不超过1 d，尽早拔除引流管并且影像学复查确认内固定位置良好后，ERAS 组患者能比传统管理下的患者进行更早的术后康复功能锻炼、下床活动及出院。本研究中两组患者术后均建议佩戴腰椎支具保护，随访中均未发现内固定断裂、拔出或融合器移位或椎间融合失败等不良现象，根据两组的JOA 评分相较于术前，术后两组的腰椎功能均有显著改善。

3.4 手术技术

本研究实施个体化及微创治疗方案，术中采取Wiltse 肌间隙入路，明显减轻肌肉的损伤以及术中的出血量，缩短住院时间，术中减少对于硬膜囊及神经根的牵拉，术后两组患者均未出现由于神经根牵拉带来的不良反应及马尾神经损害并发症[21]。微创手术技术在ERAS 流程中有至关重要的作用，因为微创手术明显提高患者满意度、降低疼痛评分、减少并发症以及缩短恢复时长[22-23]。

3.5 展望与挑战

ERAS 理念已被广泛应用于外科手术中，其最终目的是减少患者术后生理及心理创伤应激、降低不良反应发生率，加速术后康复，减少住院时间。本研究中ERAS 组通过一系列优化措施，有效降低患者术后疼痛不良反应，减少术中、术后失血，改善术后脊柱功能，缩短住院时间。脊柱外科ERAS 理念应注重患者的体验以及多学科的团队合作（脊柱外科医师、麻醉科医师、护士、康复治疗师），本研究仍需加强定期对患者报告的结果（包括满意度、疼痛和功能能力）进行随访评估，将有助于改进方案以改善结果，ERAS理念必将在发展中有进一步的改善以及更广泛的推广。