分化型甲状腺癌术后内分泌治疗患者依从性的相关影响因素分析*

李晓霞,王雅琴,谢静,徐嫚,王娇丽

610041 成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院 健康管理·肿瘤筛查中心(李晓霞、谢静、徐嫚、王娇丽)，胸外科(王雅琴)

依从性是指一个人的行为与医疗、指导的一致程度[1]，这些行为包括服药、饮食及生活方式的改变，患者不依从是当今医学面临的严重问题，其遵医行为程度的高低直接影响着疾病的转归和进程。近年来甲状腺肿瘤的发病率在世界范围内呈逐年上升趋势，我院头颈外科平均每天有1～2例患者确诊为甲状腺恶性肿瘤，其术后的肿瘤复发率一直是外科手术的关注点，经过临床不断探索之后，如今国内已形成一种共识，术后予左甲状腺素钠片行抑制治疗可预防其复发。目前，大多数学者对用药依从性的研究多限于慢性病和传染病[2-5]，如高血压，糖尿病，肺结核，支气管哮喘，艾滋病等，而对近年来发病率增长最快的实体恶性肿瘤——甲状腺肿瘤的研究鲜有报道。评估工具多为普适性用药依从性量表[2]，不能体现内分泌治疗药物的特异性，导致较难全面评价患者内分泌治疗的依从状况。鉴于甲状腺肿瘤切除术后内分泌治疗的长期性及复杂性，为了解和规范甲状腺恶性肿瘤术后内分泌治疗的依从性，笔者2017年～2018年对甲状腺恶性术后行内分泌治疗的患者进行随访调查，以探讨其内分泌治疗依从性的相关影响因素，为制定有效干预对策提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年7月至2018年6月我科收治的甲状腺恶性肿瘤术后行内分泌治疗的400名患者。纳入标准：1)患者病理确诊为甲状腺恶性肿瘤(T1-4N0-3M0-1)；2)手术均行“甲状腺全切或肿瘤+腺叶切除，加中央区清扫或侧颈部淋巴清扫,加有或无自体甲状旁腺移植术”；3)手术后根据甲状腺功能情况口服左旋甲状腺素片；4)患者知情同意，自愿参加本研究，患者及家属配合。排除标准：1)伴有影响患者活动的其他疾病及精神系统疾病，如心、脑、肺等重要器官的严重疾病；2)意识不清、沟通障碍者；3)无电话、网络或地理条件差无法回访者；4)预期寿命低于半年者。

1.2 研究方法

本研究为横断面调查性研究，调查内容包括患者的一般资料、内分泌治疗的依从性调查、疾病相关知识问卷。在正式调查前由5名甲状腺肿瘤专家及护理专家就问卷的内容进行评定，认为该问卷有较好的信效度，可用于测量患者的依从性及知识水平。需要注意的是，为避免问卷调查流于形式，需告知患者对调查者保持极高的诚实度。

1.2.1 一般资料调查表 根据研究目的制定资料登记表，内容包括患者的一般情况、文化程度、经济状况、职业、文化层次、居住地、既往疾病史、疾病诊断、治疗情况、服药情况、甲状腺功能查血情况、疾病相关知识了解程度、药物不良反应、医疗费用支付方式、求医条件、家庭人均收入，术后愈合时间，有无合并其他脏器疾病、随访方式等情况。

1.2.2 用药依从性问卷 参照陈强等采用的MMAS量表[2]和罗惠珍等[6]中文版MARS-A量表，结合西部地区的人文特点自制甲状腺术后内分泌治疗依从性量表，分为8个条目：我会忘记服药；我对服药一事漫不经心；我认为服药的时间和方法随意；我认为当自觉好转时，会自行减量停药；我因担忧出现副作用时会减量停药；我会因经济负担而自行减少服药的数量；我因自我感觉不好而自行增加或减少药量；我会忘记医务人员告知我的注意事项。条目陈述采用负向方式，以减少社会期望偏倚。采用Likert 5级评分法，选项“总是”“经常”“有时”“很少”“从不”依次计1～5分，量表总分为8个条目之和(8～40分)，得分越高依从性越好。为便于与其他研究比较，取8个条目的平均分，平均分≥20分代表依从性好，<20分代表依从性差。

1.2.3 疾病相关知识知晓度问卷 在查阅文献的基础上[7-8]，咨询甲状腺肿瘤专家和护理学专家，自行编制疾病相关知识问卷，包含疾病发病原因 (4个条目)；疾病本质(4个条目)；治疗及用药知识(10个条目)及自我监测及管理(7个条目)4个方面的内容。包括患者对疾病的认识、疾病及药物副作用症状的识别、药物的作用及副作用、用药的重要性、健康生活方式、定期随访检查等情况。问答案设置为“对”“错”“不知道”，每题回答正确计1分，回答“错误或不知道”计0分，总分0～25分，得分越高，说明疾病相关知识掌握越好。得分≥15分为良。

1.3 调查方法

研究人员根据问卷内容，以面对面访谈、电话或网络随访形式，对患者逐一讲解询问，时间30～60分钟，问卷由患者或者监护人自行填写，或研究人员代为填写，共发放问卷400份， 回收有效问卷391 份，问卷有效率97.75%

1.4 统计学方法

使用SPSS 17.0软件进行统计学分析，统计描述采用均数±标准差或百分比表示，单因素分析采用卡方检验，多因素分析采用非条件多因素Logistic回归分析，P<0.05认为差异有统计学义。

2 结 果

2.1 患者基本情况及内分泌治疗的依从状况

本研究最终收治391例患者，其中男148例，女243例，年龄6～78岁，平均(35.13±19.56)岁。甲状腺乳头状癌356例，滤泡状腺癌29例，髓样癌6例。内分泌治疗依从性平均(21.75±7.91)分，等级划分为差的有221例(56.52)%(表1)。

表1 内分泌治疗患者各条目得分情况

2.2 内分泌治疗依从性影响因素的单因素分析

经单因素分析显示，文化程度(χ2=60.111，P<0.01)、经济状况(χ2=25.799，P<0.01)、疾病的严重程度(χ2=42.727，P<0.01)、疾病知识的了解(OR=2.137，95%CI1.422～3.210，P<0.01)、病程(χ2=9.686，P<0.01)、居住地(OR=3.164，95%CI2.052～4.878，P<0.01)、药物的不良反应(OR=2.956，95%CI1.952～4.478，P<0.01)、随访方式(χ2=34.625，P<0.01)对甲状腺恶性肿瘤术后患者内分泌治疗的依从性有影响。病情轻、疾病知识得分高的患者依从性好(表2)。

表2 内分泌治疗患者依从性单因素分析情况

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2.3 内分泌治疗依从性影响因素的多因素分析

将患者内分泌治疗的依从性作为因变量，潜在的影响因素作为自变量(具体变量及赋值说明详见表3)，对文化程度及随访方式设置了哑变量，纳入水准为0.05，剔除水准为0.10。将上述单因素分析的变量放入非条件多因素Logistic回归进行分析，结果显示甲状腺恶性肿瘤术后行内分泌治疗患者依从性差的危险因素包括：文化程度低(OR=11.397，P<0.001)、经济状况差(OR=3.624，P=0.008)、药物的不良反应(OR=5.858，P<0.001)，随访方式情况(OR=0.099，P<0.001)(表4)。

表3 自变量赋值情况说明

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表4 内分泌治疗患者依从性多因素分析

3 讨 论

甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的1%，其发病率以6.2%速度逐年递增，尤其以女性患者居多，且已逐步跨入常见恶性肿瘤行列[9-10]。手术仍是治疗甲状腺癌的首选，手术切除原发灶和转移灶，是甲状腺癌手术的基本原则，一般标准术式是甲状腺近全切或全切，近全切仅遗留小于1g的正常甲状腺组织，并清扫全部可疑淋巴结[11]。近年来，国内外不少学者对甲状腺腺体切除的范围存在不少的争议[12]，无论哪种术式，术后常常需要行促甲状腺素(thyroid stimulating hormone,TSH)抑制疗法，甲状腺素对于TSH具有负反馈作用是实施抑制治疗的基础，一是对甲状腺功能低下者行替代治疗，二是行内分泌治疗可以有效的控制局部复发率及远处转移率，有效的提高患者的生存率。目前临床常用左甲状腺素钠片行抑制治疗，甲状腺内分泌治疗的目标是使血清TSH处于较低或检测不出的水平，而T3、T4等维持在正常范围，但究竞多高的TSH水平是最理想的，既可达到减少肿瘤复发、提高生存率，又可保证最小的不良反应一直存在争论[13]。因此，对甲状腺癌患者术后内分泌治疗进行随访的不仅可以了解患者依从性，还可以监测肿瘤复发情况。

本研究发现甲状腺恶性肿瘤术后行内分泌治疗依从性差，发生率56.522%，得分最低的条目是“我因自我感觉不好而自行增加或减少药量”，得分最高的条目是“我认为服药的时间和方法随意”，可见患者虽然主观上认为服药应该按照医嘱执行，但是当遇到感觉不好的时候，还是会选择自行调整药量，恰恰说明这种依从性低的行为没有引起重视。单因素分析显示：文化程度，经济状况，疾病严重程度，疾病知识的了解，病程，居住地，随访方式，药物的不良反应是导致甲状腺恶性肿瘤术后内分泌治疗依从性差的影响因素，这一研究结果与其他大多数慢性病、传染病用药依从性研究结果一致[14-15]。年龄和性别对患者依从性差的发生率无影响(P>0.05)，这与Abdelhalim等[16]研究结果不一致，原因可能受西部地域文化传统影响，大多数男女性格差异不大有关。多因素分析显示，甲状腺恶性肿瘤术后内分泌治疗依从性差的重要因素是：文化程度，经济状况，随访方式，药物的不良反应(P<0.05)。在西部，由于受地理条件、经济水平及文化水平的限制，大多数患者的文化程度低，尤其是农村与城镇之间差异颇大，患者的文化水平越差，越意识不到内分泌治疗的重要性。此外，经济水平低、沟通阻力大、开展随访难度大，患者获得医疗帮助的机会小，种种因素均可导致患者依从性差。

甲状腺恶性肿瘤术后内分泌治疗的延续性关乎患者肿瘤的治疗效果、生存质量及生存率[17]。因此，对甲状腺恶性肿瘤术后患者，不仅应做好有针对性、个体化的围术期健康宣教，对于术后的健康宣教也尤为重要。在患者服用内分泌治疗的过程中，采用一些增加服药依从性的技巧：如告知患者若有任何不适必须就医或者就近寻求帮助，不能擅自增减药或停药：每天晨起按时空腹服药；利用带刀柄的裁纸刀切分优甲乐，能准确的得到所需要的剂量；根据自己生活方式安排服药，或请家人提醒服药时间；对按时服药有困难的患者建议用闹钟或其他方式提醒，外出不在家时把药物分装在携带方便的小药盒内并在药盒盖上注明时间，以免漏服或多服；对有漏服者在下次服药时必须补服；教会患者自我监测及识别甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低、药物副作用的自我感觉和症状。

综上所述，在西部，甲状腺恶性肿瘤术后内分泌治疗的依从状况不甚理想，文化程度低，经济状况差，药物的不良反应越重的患者尤为明显，其内分泌治疗的依从性亟待改善和提高。患者治疗不依从是一个复杂的行为问题，受患者因素、病情因素、治疗方案、社会经济因素等多方面影响[18]。本研究纳入的影响因素有限，希望医护人员在今后甲状腺恶性肿瘤患者管理中加强对依从性的重视，进而采取针对性的个体化的干预措施，以期改善患者的依从性和临床终局。

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