胆囊结石患者腹腔镜胆囊切除术后发生胰腺炎的影响因素分析

曾芳，嫣慧

(恩施土家族苗族自治州中心医院 a.肝胆胰脾外科，b.放射科，湖北 恩施 445000)

胆囊结石是临床常见疾病，多数患者需接受手术治疗，其中腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治疗胆囊结石的“金标准”，具有创伤小、术后恢复快的优点，在临床胆囊结石的治疗中获得满意的效果[1]。相关研究指出，虽然接受LC治疗的胆囊结石患者并发症发生率较低，但仍有一定的并发症发生风险，以胰腺炎较为常见，可增加患者术后痛苦，延长住院时间，影响整体手术治疗获益，甚至部分患者有死亡风险[2]。同时，因胰腺炎治疗难度大、时间长、预后差，故早期预测并及时有效干预胆囊结石患者术后胰腺炎的发生风险，对减少术后胰腺炎的发生有重要意义[3]。李婧伊等[4]研究指出，年龄是胆总管结石术后并发胰腺炎的重要因素。但该因素并不能指导胆囊结石患者LC术后胰腺炎预防干预措施的拟定，还需寻找其他影响因素。本研究通过观察胆囊结石患者LC后胰腺炎发生情况，分析胰腺炎发生的可能影响因素，以期为胆囊结石患者LC后胰腺炎的有效预防提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2020年12月在恩施土家族苗族自治州中心医院肝胆胰脾外科接受 LC治疗的322例胆囊结石患者。纳入标准：①符合《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2014年，上海)》[5]中胆囊结石诊断标准，并经B超、磁共振成像或腹部CT检查确诊胆囊结石者；②无黄疸史；③结石直径<3 cm；④首次接受LC治疗。排除标准：①合并其他结石或并发症；②1年内接受过胆囊结石、胃部手术治疗；③合并梗阻性胆囊炎或急性胆囊炎；④结石直径较大需放置支架；⑤术前1个月内大量饮酒；⑥近2个月服用噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、硫唑嘌呤、磺胺类药物；⑦合并各种自身免疫性血管炎；⑧合并感染及全身炎症反应；⑨近1个月内过度进食；⑩合并甲状旁腺肿瘤；术前血三酰甘油≥11.3 mmol/L。本研究经恩施土家族苗族自治州中心医院伦理委员会批准实施，患者及家属均签署了知情同意书。

1.2方法

1.2.1LC手术 术前常规消毒、铺巾，麻醉满意后，患者取头高脚低位，向左倾斜20°左右，建立气腹，维持腹压在8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，四孔法入腹，腹腔镜探查腹腔情况，确定结石，并观察胆囊形态、大小及周围情况，分离正常组织和器官，钛夹夹闭并切断胆囊动脉及胆囊管后，电灼止血，无菌手套取出胆囊。术后给予患者常规补液、抗感染、营养支持等治疗。

1.2.2胰腺炎评估方法 术后1个月，参照《中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海)》[6]中关于胰腺炎的相关标准：①急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，并常向背部放射；②血清脂肪酶或淀粉酶至少高于正常上限值的3倍；③增强CT/磁共振成像或腹部超声呈胰腺炎影像学改变。符合上述两项即确诊为胰腺炎。

1.2.3基线资料收集 设计基线资料统计表，采集患者一般资料，包括性别、年龄、病程、体质指数、饮酒史(男性酒精量≥40 g/d，女性酒精量≥20 g/d)、合并高脂血症[7]、胆囊大小(经超声检查判定)、胆囊壁厚度(经B超检查判定)、结石直径、结石数量(1～3枚，>3枚，采用西门子医疗系统有限公司生产的ACUSON Oxana 2 ABVS超声确定结石数量)、结石特性(采用磁共振胰胆管成像或磁共振成像确定)、胰腺病史、合并胆总管结石(采用磁共振胰胆管成像和内镜超声检查确诊)、胰管显影[术中切除胆囊后行内镜逆行性胰胆管造影术(磁共振胰胆管成像)]、手术时间、造影次数、插管次数。

2 结 果

2.1患者一般情况及胰腺炎发生情况 322例胆囊结石患者中男146例、女176例；年龄32～70岁，平均(56±3)岁；病程1～10年，平均(6.08±0.93)年；结石数量1～3枚86例，结石数量>3枚236例；合并高脂血症82例。LC术后1个月，胆囊结石患者胰腺炎发生率为6.52%(21/322)。

2.2两组患者基线资料比较 两组患者性别、病程、体质指数、饮酒史、合并高脂血症、胆囊大小、胆囊壁厚度、结石直径、结石数量、合并胆总管结石、手术时间、造影次数比较差异无统计学意义(P>0.05)。LC术后发生胰腺炎组患者年龄小于未发生胰腺炎组(P<0.01)，泥沙状结石、有胰腺病史、胰管显影比例均高于未发生胰腺炎组，插管次数多于未发生胰腺炎组(P<0.01)。见表1。

续表1

2.3胆囊结石患者LC后胰腺炎发生的影响因素分析 以胆囊结石患者LC后胰腺炎发生情况作为因变量(发生=1，未发生=0)，将P<0.2的变量作为自变量(变量赋值见表2)，进行二元Logistic回归分析，结果显示，低龄、泥沙状结石、有胰腺病史、胰管显影、插管次数多是胆囊结石患者LC术后胰腺炎发生的危险因素(P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 胆囊结石患者LC后胰腺炎发生的多因素分析结果

3 讨 论

LC是治疗胆囊结石的“金标准”，可有效缓解患者病情，但需要切除胆囊，有一定创伤性，部分患者术后并发症发生风险仍较高[8]。胰腺炎是LC后常见且严重的并发症之一，胰腺炎发生后常伴多种症状，影响患者整体的手术治疗效果，延长住院时间，现阶段尚无有效治疗及预防胰腺炎的药物[9-10]。王宪鹏和孟宪志[11]研究显示，胆囊结石患者胰腺炎发生率高达23.86%(167/700)。本研究中胆囊结石患者术后胰腺炎的发生率为6.52%，低于上述研究结果，提示胆囊结石患者LC后的胰腺炎发生率较高。胰腺炎可导致发热、恶心呕吐、腹痛等症状，严重者可出现呼吸困难甚至休克、猝死等，系统治疗后患者主要症状可缓解，但已对胆囊结石整体的治疗效果产生影响，故早期预防尤为关键[12-13]。

年龄较小的胆囊结石患者胰腺分泌较旺盛，胰酶分泌多，胰腺炎的发生机制是消化酶激活引发胰腺炎组织自身消化，导致胰腺损伤；行LC时，手术器械(钝器)挤压胰实质，与胰腺自身损害共同作用，增加了患者术后胰腺炎的发生风险[14]。因此，对于低龄患者在术中操作应仔细，避免操作挤压胰实质，同时术后监测，必要时合理使用抗生素，降低胰腺炎的发生风险。

泥沙状胆囊结石广泛分布于胆管、胆囊系统，由于胆囊结石患者的胆囊萎缩严重，且泥沙状结石分布广，手术清除难度高，术后残留率高，结石排出时可导致肠梗阻，使胆管内压力升高，高压胆汁逆流至胰管，造成胰腺腺泡破裂，胰酶进入胰腺间质，增加胰腺炎的发生风险[15-16]。故建议在LC术中扩大胆胰开口，尽可能消除因结石导致的梗阻，促进胆汁与胰液的排出，避免胆胰反流发生，继而提高泥沙样结石的清除效果，降低术后胰腺炎的发生风险[17]。既往有胰腺病史的胆囊结石患者可能因结石嵌顿、既往胰腺疾病手术史等因素造成细菌感染或胆管损伤，增加术后继发性细菌感染及胆管感染风险，故增加胰腺炎的发生风险[18]。建议术中严格执行规范操作，避免胆管再次损伤，并在术后加强抗炎药物的合理使用。

胰管显影指造影剂在胰管中过度充盈，导致造影剂向组织间隙及静脉循环中反流产生的结果，这类患者常出现胰腺腺泡混浊化，引起胰管的化学损伤，增加胰腺炎发生风险[19]。因此，胆囊结石患者LC行时应尽可能使用柔软的导丝引导，避免盲目的胰腺造影，减少胰腺炎的发生。术中多次插管可导致胰腺乳头、黏膜等水肿，同时还可能出现胰胆管开口狭窄及胰液反流等，使胰腺消化酶被激活，产生胰腺自身消化，增加LC后胰腺炎发生风险[20-21]。因此，在胆囊结石LC中应尽可能采用柔软性导丝引导，以降低插管难度，减少因多次插管或盲目插管引起胰液反流，以降低术后胰腺炎发生风险。本研究未全面纳入因素，研究结果存在一定的局限性，未来应增加相关因素，进一步综合分析胰腺炎发生的影响因素，以指导临床早期预防LC后胰腺炎的发生。

综上所述，低龄、泥沙状结石、胰腺病史、胰管显影、插管次数多是胆囊结石患者LC后胰腺炎发生的危险因素，临床应重视有上述风险因素患者的早期干预，如减少插管、尽量使用柔软导丝、术后合理抗感染、术后做好全面监测等，以减少LC后胰腺炎的发生。