重复椎旁神经阻滞联合药物治疗急性、亚急性带状疱疹相关性疼痛的疗效观察

刘芳，白志勇

(清华大学临床医学院 清华大学附属北京清华长庚医院 a.疼痛科，b.超声科，北京 102218)

带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒感染引起，感染早期，脊髓感觉神经节中的病毒处于休眠状态，压力、衰老或免疫抑制引发的T细胞介导的免疫力降低使患者处于高风险[1-2]，并可导致水痘-带状疱疹病毒再激活。带状疱疹所致神经痛包括急性带状疱疹性神经痛(病程1个月内)、亚急性带状疱疹性神经痛(病程1～3个月)以及带状疱疹后神经痛(病程3个月以上)[3]。带状疱疹的病理生理学尚不完全清楚，目前已知的致敏机制包括：①炎症介质(如P物质、组胺和细胞因子)可降低伤害感受器的刺激阈值；②炎症引起的肿胀压迫椎间柱的感觉神经节，引起缺血和神经组织损伤。目前带状疱疹的主要治疗方法为药物治疗和微创介入治疗。神经阻滞治疗是目前临床广泛应用的微创介入治疗方法，操作简单安全、并发症少。大量文献报道，神经阻滞疗法治疗带状疱疹的临床效果较好[4-6]。椎旁神经阻滞是一种最简单、最省时的镇痛方法，与硬膜外镇痛的效果相近，但不良反应更少，对急性、亚急性带状疱疹的治疗效果较好，但重复椎旁阻滞对急性、亚急性

带状疱疹的疗效尚不确定。本研究旨在探讨重复椎旁神经阻滞联合药物治疗急性、亚急性带状疱疹相关性疼痛的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年5月至2019年4月清华大学附属北京清华长庚医院疼痛门诊收治的50例急性、亚急性带状疱疹患者为研究对象，其中男15例、女35例，年龄58～79岁，病程6～39 d，体质指数20.3～23.3 kg/m2。依据治疗方法不同分为药物组和椎旁组，每组25例。两组患者性别、年龄、体质指数、病程和病程分期、疼痛部位分布比较差异无统计学意义(P>0．05)，见表1。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①急性期(出疱1个月内)或亚急性期(出疱1～3个月)就诊的具有典型带状疱疹皮损和临床症状者；②视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)≥6分；③皮损区位于C4～L5脊神经支配区；皮损节段1～3个；④体质指数18.5～24.0 kg/m2。⑤患者均签署了知情同意书。排除标准：①微皮损带状疱疹；②病变部位为头面部和骶神经支配区；③曾接受神经毁损性治疗；④存在凝血功能障碍；⑤严重心、肺、肝、肾功能障碍；⑥不愿接受神经阻滞治疗；⑦精神心理疾患或不能配合治疗者；⑧除带状疱疹外，合并其他表现为疼痛的疾病；⑨带状疱疹患病前长期失眠或观察期内服用地西泮等镇静药物者；⑩观察期间(6个月)，服用本研究方案外其他镇痛类药物(包括非甾体抗炎药、阿片类药物)；观察期间(6个月)采用其他治疗方法治疗带状疱疹性疼痛；观察期间饮酒；长期糖尿病史且血糖控制不达标；合并抑郁症或长期服用抗抑郁药。

表1 两组带状疱疹性神经痛患者一般情况比较

1.3治疗方法 两组患者均口服加巴喷丁胶囊(江苏恩华药业股份有限公司生产，批号：H20140209、20151068)，第1日晚饭后0.3 g，第2日中午、晚上各0.3 g，第3日起每日早、中、晚各0.3 g，持续用药6个月；若急性期带状疱疹性神经痛患者出疹2周内未接受抗病毒治疗，给予饭前口服伐西洛韦0.3 g，每日3次，连续服用7 d。

椎旁组患者根据皮损和疼痛区域采用不同椎旁神经阻滞方法：①颈、肩、臂部，超声引导下颈椎旁神经阻滞；②胸、背、腹部，超声引导下胸椎旁神经阻滞；③腰部及下肢，超声引导下腰椎旁神经阻滞。超声引导椎旁神经阻滞治疗，采用美国GE Vivide超声仪(探头12L，8～13 MHz)，选择疼痛部位皮肤对应的椎体节段，常规消毒穿刺部位的皮肤，采用平面内穿刺方法，保证穿刺针(17 G，8 cm)始终位于超声视野范围内，超声引导下调整穿刺针针尖方向，使穿刺针从横突外侧到达椎旁间隙，回抽明确无空气、血液后，注入神经阻滞复合药物(2%利多卡因注射液5 mL+甲钴胺0.5 mg+曲安奈德注射液10 mg加入0.9%氯化钠注射液至20 mL),每周1次，疼痛缓解1周以上停止治疗，最多治疗4次。

1.4观察指标 ①分别记录两组患者治疗前及治疗后1 d、3个月、6个月的VAS及睡眠质量评分(quality of sleep，QS)。根据VAS评分评价患者疼痛情况[7]，0分：无痛，没有任何疼痛感觉；1～3分：轻度疼痛，不影响工作和生活；4～6 分：中度疼痛，影响工作，但不影响生活；7～10分：重度疼痛，疼痛剧烈，影响工作和生活。根据QS评分评价患者睡眠情况[8]，0分表示很差，1分表示差，2分表示一般，3分表示好，4分表示非常好。②应用VAS加权值进行疗效评价，将所得VAS评分进行加权值处理，VAS加权值=(治疗前VAS-治疗后VAS)/入院时VAS。③记录治疗后24 h内穿刺部位血肿的发生情况，记录服用加巴喷丁后的不良反应，如头晕、恶心、嗜睡、外周水肿。

2 结 果

2.1两组治疗前后VAS评分比较 治疗前后VAS评分的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组间VAS评分的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；VAS评分的时点间与组间存在交互作用(P<0.01)。与治疗前相比，两组治疗后1 d、3个月、6个月的VAS评分均明显降低(P<0.05)；与药物组相比，治疗后3个月、6个月时椎旁组VAS评分明显降低(P<0.05)。见表2。

表2 两组带状疱疹性神经痛患者治疗前后 VAS评分比较 (分，

2.2两组QS评分比较 治疗前后QS评分的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组间QS评分的主效应差异有统计学意义(P<0.01)，QS评分的时点间与组间存在交互作用(P<0.01)。与治疗前相比，两组治疗后1 d、3个月、6个月的QS评分均明显升高(P<0.05)。与药物组相比，治疗后3个月、6个月时椎旁组QS评分明显升高(P<0.05)。见表3。

表3 两组带状疱疹性神经痛患者治疗前后QS评分比较 (分，

2.3两组治疗后VAS加权值比较 两组治疗后1 d 的VAS加权值比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后3个月、6个月，椎旁组VAS加权值明显高于药物组(P<0.01)，见表4。

表4 两组带状疱疹性神经痛患者治疗后VAS加权值比较

2.4两组不良反应发生情况比较 两组均未出现血肿和穿刺部位感染。药物组头晕、恶心、嗜睡发生率分别为4.0%(1/25)、8.0%(2/25)、4.0%(1/25)，椎旁组头晕、恶心、嗜睡发生率分别为8.0%(2/25)、8.0%(2/25)、8.0%(2/25)，两组比较差异无统计学意义(校正χ2值均为0.000，均P>0.999)。

3 讨 论

带状疱疹指在感觉神经节中休眠的首次感染的水痘-带状疱疹病毒被重新激活而引发的沿神经分布的急性疼痛性水疱疹[9]。带状疱疹后神经痛是水痘-带状疱疹病毒感染引起的神经性疼痛，可持续1～12个月[10]。Bouhassira等[11]指出，8.5%的早期抗病毒药物治疗带状疱疹患者的带状疱疹相关性疼痛可持续6个月，6%持续12个月。带状疱疹相关性疼痛由病毒感染以及受影响节段感觉神经元的敏感性增加所致[12]。重新激活的病毒破坏受影响的中枢神经和周围神经，并导致炎症、免疫反应以及脊髓神经节内不同程度的神经元丢失[13-14]。带状疱疹感染后，由炎症和周围神经损伤产生的受损初级传入伤害感受器的连续输入可保持中枢敏化状态[15]，这是带状疱疹后神经痛的病理基础。与带状疱疹相关的严重疼痛通常会影响并限制患者的日常活动，可能降低肢体活动功能和患者的生活质量[16-17]。因此，有效治疗带状疱疹相关疼痛非常必要。

加巴喷丁是治疗带状疱疹相关性疼痛的常用一线药物，头晕和嗜睡是常见的不良反应，且不良反应的发生与剂量密切相关[18-20]。研究报道，加巴喷丁剂量达到1 800～2 400 mg/d时，治疗带状疱疹相关性疼痛的效果较好，但头晕、嗜睡等不良反应的发生率显著增加，头晕发生率高达24%～31%，嗜睡发生率为17%～27%[19]。本研究中，椎旁组的镇痛效果较好，VAS评分明显降低，QS评分明显提高，且可避免大剂量加巴喷丁的不良反应。既往研究证实，应用局部麻醉剂和(或)皮质类固醇通过交感神经和躯体神经阻滞可控制急性带状疱疹和带状疱疹后神经痛的疼痛，降低带状疱疹后神经痛的发生率。应用神经阻滞治疗带状疱疹的基本原理是通过阻断伤害性传入冲动向中枢神经系统的传递，减弱中枢敏化。神经阻滞还可通过改善传入神经组织的血流降低神经损伤。此外，局部麻醉剂和皮质类固醇在受影响神经区域内发挥一定的抗炎作用。椎旁神经阻滞主要阻断交感神经兴奋传导，破坏疼痛的生理反应，而皮质激素通过抑制病毒抗体的产生缓解神经组织的炎症组织损伤，从而减轻疼痛。椎旁神经节阻滞通过作用于背根神经节阻止疼痛从外周神经向中枢神经传导，还可通过阻断交感神经改善局部血液供应，促使损伤神经节的有效修复，减少中枢敏化现象的发生。神经阻滞通过阻断周围神经阻断疼痛信号的传递，并通过药物降低周围神经系统的免疫和炎症反应，促进周围神经功能的修复，进而缓解疼痛[21]。超声引导穿刺治疗操作简单、安全，是一种经济、痛苦少的微创治疗方法。超声引导下注射治疗可以动态观察目标的局部结构，明确穿刺路线及局部麻醉药的实时扩散范围，可以提高神经阻滞的成功率，减少并发症发生。本研究中，所有患者均未出现穿刺部位感染、血肿等，可见超声引导下椎旁神经阻滞是安全有效的。但本研究存在样本量有限、未设置不同病程空白对照组等不足，故患者疼痛改善的原因(椎旁阻滞、药物)尚无法明确，且本研究观察时间有限，仍需更长时间疗效的观察研究，以进一步明确治疗效果。

综上所述，与单纯口服药物相比，超声引导下重复椎旁神经阻滞联合口服药物治疗急性期、亚急性期带状疱疹的效果较好，可显著改善患者疼痛及睡眠。