吞咽困难评估下营养支持对缺血性脑卒中患者的影响

陈 瑶 吴丽英

（沈阳市第一人民医院神经内科，辽宁 沈阳 110041）

缺血性脑卒中因脑神经功能损伤，超过50%患者发病后存在吞咽困难[1-2]，导致患者饮水和进食困难，甚至影响日常生活的吞咽唾液等，可出现流涎、刺激性呛咳、呕吐甚至误吸等表现，对患者功能康复及生活质量均造成严重负面影响。针对缺血性脑卒中后合并吞咽困难者还可能出现明显的营养不良，故此类患者在改善其吞咽功能同时应加强患者营养支持[3]。研究提示合并吞咽困难患者，其吞咽功能与患者机体营养之间存在一定相关性，多数患者随着吞咽功能的好转，其营养功能亦得到显著改善[4]。为更好的减少患者营养不良、电解质失衡、糖代谢紊乱等发生，本研究在吞咽障碍评估引导下针对缺血性脑卒中患者进行营养支持干预，取得一定效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择沈阳市第一人民医院收治的缺血性脑卒中合并吞咽障碍者80例为研究对象，时间为2020年5月至2021年5月。纳入标准：以影像学、临床表现结合洼田饮水试验确诊缺血性脑卒中后吞咽困难，入组前均签署同意书并申报医院伦理委员会批准，年龄60岁以上，生命体征平稳；排除标准：入组者意识状况障碍、运动能力降低、心肺肝肾功能异常、严重感染、口腔咽喉手术。按照随机表数字法分为两组，每组40例。观察组：男22例，女18例，平均（71.70±2.40）岁，缺血性脑卒中病程1～3个月，平均（1.57±0.24）个月，合并吞咽困难时间：1周～3个月，平均（1.59±0.23）个月，吞咽困难洼田饮水试验分级：Ⅱ级及以下者7例，Ⅲ级及以上者33例。对照组：男25例，女15例，年龄60～75岁，平均（71.66±2.50）岁，缺血性脑卒中病程1～3个月，平均（1.60±0.26）个月，合并吞咽困难时间：1周～3个月，平均（1.61±0.20）个月，吞咽困难洼田饮水试验分级：Ⅲ级及以上者34例，Ⅱ级及以下者6例，两组性别、年龄、脑卒中病程、吞咽困难病程、洼田饮水试验分级等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 对照组实施常规营养支持干预，主要以遵医嘱静脉营养，联合经胃管蔬菜汁、果汁、牛奶等喂食为主；观察组则以吞咽困难评估标准中的洼田饮水试验为指导进行营养支持干预：首先对入组者先行洼田饮水试验，告知患者在饮食过程中注意姿势与呼吸配合，明确入组者在饮食过程中是否存在咳嗽、反流甚至误吸现象，针对存在的吞咽困难，如洼田饮水试验Ⅱ级及内者，结合能全力（纽迪希亚制药，国药准字H20010284）肠内营养支持，同时根据患者情况，以每周20%剂量增加使用剂量，并控制每日最高剂量不超过1 500 mL，对于洼田饮水试验Ⅲ级和以上者，在加强患者健康教育同时，请营养科医师会诊，并严格按照营养科医师制定的会诊计划实施营养干预；同时所有入组者均注意加强其健康宣教及心理护理干预，告知患者进行良好的营养支持配合的重要性，及对日后功能恢复的意义，针对患者可能出现的心理状况波动，注意加强护患沟通，鼓励患者积极配合治疗，提高患者战胜疾病的自信心。

1.3 观察指标 比较两组干预后饮水及经口进食恢复时间，随后2个月后，统计两组营养状况指标（转铁蛋白、前白蛋白、白蛋白）水平变化，及干预后两组机体热量代谢指标（热量摄入量及尿素氮生存率指数）情况。

1.4 评定标准 营养指标主要观察：转铁蛋白、前白蛋白及白蛋白水平；能量代谢指标主要观察：热能摄入总量，并计算尿素氮生成率；洼田饮水试验其分级越高说明受试者吞咽能力越理想。

1.5 统计学处理 使用SPSS20.0进行，计量资料以均数±标准差（）表示，两组间均数的比较使用t检验，组间率的比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组随访期间饮水与进食恢复情况比较 随访期间发现，观察组饮水恢复时间[（11.80±2.10）d]和进食恢复时间[（23.90±3.10）d]均明显早于对照组[（21.50±2.90）d、（36.90±5.20）d]（P＜0.05）。见表1。

表1 两组随访期间饮水与进食恢复情况比较（d，）

表1 两组随访期间饮水与进食恢复情况比较（d，）

2.2 两组干预后营养状况指标对比 干预后观察组转铁蛋白水平[（1.80±0.30）g/L]、前白蛋白水平[（0.40±0.10）g/L]、白蛋白水平[（36.60±2.10）g/L]高于对照组[（1.40±0.20）g/L、（0.20±0.10）g/L、（31.40±1.40）g/L]（P＜0.05）。见表2。

表2 两组干预后营养状况指标对比（g/L，）

表2 两组干预后营养状况指标对比（g/L，）

2.3 干预后两组机体热量代谢指标对比 干预后观察组热量摄入量[（145.60±11.30）kJ/（kg·d）]及尿素氮生存率指数[（15.80±3.60）g/d]均高于对照组[（114.40±8.50）kJ/（kg·d）、（12.50±1.50）g/d]（P＜0.05）。见表3。

表3 干预后两组机体热量代谢指标对比（）

表3 干预后两组机体热量代谢指标对比（）

3 讨 论

吞咽困难被认为是缺血性脑卒中后最常见的并发症，其好发于急性缺血性脑卒中患者[5]，研究证实超过40%患者[6]，缺血性脑卒中发病后将合并不同程度的吞咽困难。患者多以饮水和进食困难，流涎、刺激性呛咳、呕吐、误吸为主要临床表现，如未能得到及时处理，则将导致患者脱水、营养不良、电解质紊乱等，尤其是吸入性肺炎还将危及患者生命安全[7]。针对吞咽困难患者的营养支持十分必要，其根本应该说患者吞咽困难症状，且营养支持首选肠内营养[8]，在改善患者胃肠功能同时，提高患者进食而吞咽能力的刺激，进而改善患者吞咽困难的临床症状[9]。

本研究通过吞咽困难相关评估标准为基础进行护理指导，发现观察组饮水和进食恢复时间均明显早于对照组。证明在营养支持治疗上，以吞咽困难相关评估标准为基础进行护理指导，对改善缺血性脑卒中患者吞咽困难临床症状，早期恢复自主进食有积极意义。另外发现，观察组营养状况指标明显优于对照组。证明针对缺血性脑卒中后发生吞咽困难所致的营养不良患者，在营养支持治疗上以吞咽困难相关评估标准为基础进行护理指导，对改善患者蛋白代谢有重要价值。最后比较干预后两组机体热量代谢指标发现，干预后观察组热量摄入量及尿素氮生存率指数均高于对照组。证明针对缺血性脑卒中后发生吞咽困难所致的营养不良患者，在营养支持治疗上以吞咽困难相关评估标准为基础进行护理指导，能有效提高患者机体能量代谢，改善负氮平衡。

针对缺血性脑卒中后合并吞咽困难患者，实施营养支持治疗十分必要，能显著减少蛋白丢失，抑制蛋白分解，促进机体蛋白合成，提高患者康复效果[10-11]。研究提示针对缺血性脑卒中合并吞咽困难者，及早实施肠内营养干预，对促进胃肠道蠕动，提高机体免疫力，确保营养供应有积极意义[12-15]。本研究以洼田饮水试验为基础评估患者吞咽困难情况并指导护理干预，制定个性化的营养支持防范，全程健康宣教及心理支持，密切关注患者心理及吞咽困难恢复情况，显著改善患者恢复状况。

综上所述，以洼田饮水试验为基础，针对缺血性脑卒中合并吞咽困难患者进行营养支持干预，可有效的恢复患者吞咽功能，提高蛋白代谢能力，改善机体能量代谢。