叙事护理对改善帕金森病脑深部电刺激手术患者疾病不确定感及焦虑情绪的影响

杨琴

帕金森病（Parkinson disease，PD）是临床常见的神经系统退行性病变，药物治疗是最常用的治疗方式。随着治疗手段的丰富，脑深部电刺激手术（deep brain stimulation，DBS）开始用于PD的治疗。DBS手术可以改善PD患者的运动障碍[1]，而且该治疗方式创伤小、可逆也可调节，现已成为药物治疗外的另一种重要治疗手段。但DBS手术费用高，只能缓解PD症状，患者在术前容易产生焦虑、矛盾的心理。随着手术的临近，这种负性情绪越来越严重，干扰了手术的开展[2]。如何减轻负性情绪对手术治疗的不良影响是提高DBS手术效果的关键。研究证实，叙事护理可以改善患者负性情绪，在临床护理中获得了广泛关注[3]。笔者所在医院外科将叙事护理干预应用于PD DBS手术患者的术前护理中，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月1日-2021年3月31日笔者所在医院外科收治的67例拟行DBS手术的PD患者进行研究。纳入标准：（1）诊断为原发性帕金森病[4]；（2）有DBS手术治疗指征；（3）无认知障碍。排除标准：（1）合并其他类型精神疾病；（2）有DBS手术治疗禁忌；（3）合并其他严重慢性疾病。按照入院顺序将2019年4月1日-2020年6月30日入院并接受DBS手术治疗的34例PD患者纳入对照组。将2020年7月1日-2021年3月31日入院并接受DBS手术治疗的33例PD患者纳入观察组。对照组：男16例，女18例；年龄44～77岁，平均（53.62±6.31）岁。观察组：男21例，女12例；年龄46～77岁，平均（52.74±6.79）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经笔者所在医院伦理委员会批准后实施。患者均自愿参与本研究。

1.2 方法

所有患者均由同一治疗小组医生实施DBS手术。对照组实施围手术期常规护理。术前向患者及家属介绍DBS手术方法、护理措施、围手术期注意事项，根据患者情绪状况给予鼓励和疏导，做好防跌倒、坠床宣教。术后合理安排体位，观察脉冲发生器埋置皮下有无血肿等；尽早安排患者服用左旋多巴，做好饮食指导；鼓励患者尽早下床活动，有序进行功能锻炼；加强术后宣教，指导适当活动，避免引起皮下脉冲发生器及颈部内置导管移位脱落等。对脑出血、感染等常见并发症进行预防性处理。观察组在对照组基础上于术前进行叙事护理干预。叙事护理于入院次日开始实施，责任护士每天下午对患者进行40 min左右的叙事护理干预，包括：（1）准备阶段。实施叙事护理前，通过面对面访谈，责任护士向患者介绍DBS手术方法，评估患者病情、家庭状况、文化背景等基本信息。第一次交流时注意自身的言谈举止，给患者留下良好印象。（2）故事叙述。使用开放式提问，引导患者诉说对DBS手术治疗的想法、需求及相关感受。护士仔细聆听患者讲述，尽量不插话。讲述完毕，可使用接纳性语言进行情感回应，引导患者充分宣泄内心感受。（3）问题外化。梳理患者讲述的内容，提炼出患者的心理问题，引导患者对这个问题进行命名，并外化出来，如“你最困惑的是什么问题？大概是个什么样子的呢？你可以说得更具体些吗？”通过命名，帮助患者认识到自己只是受问题的影响，并不是问题本身。进一步引导患者站在问题之外看待问题，如“您喜欢这种状态吗？说出理由。”（4）解构。了解问题背后的故事，如“您为什么认为家人不同意您手术呢？”从患者回答中挖掘隐藏的深层含义。（5）改写和重构。在患者现有故事基础上，运用好奇心理，借助询问、关注等技巧引导患者回顾曾经类似的经历及感受，从中发现被患者自己忽略的“例外事件”。将这些“例外事件”串联形成支线故事，唤起患者的正向认同，如“如果您积极参与治疗会对自己和家人有什么影响呢？”

1.3 观察指标及评价标准

比较两组护理前、术前1 h、术后24 h的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、焦虑及疾病不确定感。焦虑程度采用状态-特质焦虑问卷（STAI）进行评估，该问卷分为状态焦虑量表（S-AI）及特质焦虑量表（TAI），各20个条目，每个条目采用4级评分法（1～4分），得分越高，表示焦虑水平越高[5]。疾病不确定感采用中文版疾病不确定感量表进行评分，包括复杂性（9个条目）和不确定性（16个条目）2个维度，共25个条目，采用5级评分法（1～5分），总分25～125分，得分越高，表示不确定感越高[6]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 23.0统计学软件进行分析和处理，焦虑评分、HR、MAP等计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组MAP、HR比较

观察组术前1 h、术后24 h MAP与本组护理前比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组术前1 h HR与本组护理前比较差异有统计学意义（P＜0.05），但观察组术后24 h HR与本组护理前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组术前 1 h、术后24 h MAP、HR与本组护理前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。护理前，两组MAP、HR比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；术前1 h、术后24 h，观察组MAP、HR均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 两组MAP、HR比较 （±s）

表1 两组MAP、HR比较 （±s）

*与本组护理前比较，P＜0.05。

组别 MAP（mmHg）HR（次 /min）护理前 术前1 h 术后24 h 护理前 术前1 h 术后24 h观察组（n=33） 95.42±8.09 96.90±6.99 94.12±6.79 77.54±5.48 80.81±6.69* 78.69±5.95对照组（n=34） 96.57±9.19 101.09±7.55* 98.96±5.86* 78.48±6.52 91.09±7.65* 87.03±6.35*t值 -0.658 -4.454 -3.618 -0.704 -5.503 -6.053 P值 0.515 0.000 0.001 0.487 0.000 0.000

2.2 两组STAI评分比较

护理前两组S-AI评分、T-AI评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；术前1 h、术后24 h，观察组S-AI评分、T-AI评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组STAI评分比较 [分，（±s）]

表2 两组STAI评分比较 [分，（±s）]

组别 S-AI T-AI护理前 术前1 h 术后24 h 护理前 术前1 h 术后24 h观察组（n=33） 64.09±6.43 44.81±5.16 41.78±5.07 62.93±5.57 43.09±5.11 40.36±4.18对照组（n=34） 63.21±6.09 48.72±6.05 44.90±4.76 61.45±5.96 45.42±4.49 42.03±5.15 t值 0.731 -2.424 -2.931 1.161 -2.593 -2.834 P值 0.470 0.021 0.006 0.254 0.014 0.008

2.3 两组疾病不确定感评分比较

护理前，两组疾病不确定感评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术前1 h、术后24 h两组疾病不确定感评分均较护理前降低，且观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 两组疾病不确定感评分比较 [分，（±s）]

表3 两组疾病不确定感评分比较 [分，（±s）]

组别 复杂性 不确定性 总分护理前 术前1 h 术后24 h 护理前 术前1 h 术后24 h 护理前 术前1 h 术后24 h观察组（n=33） 27.81±3.11 23.51±2.96 21.06±2.83 47.63±8.30 39.15±3.84 33.72±5.05 72.36±6.11 61.39±4.60 54.78±6.09对照组（n=34） 29.03±3.19 25.60±3.63 23.45±3.36 45.96±7.73 44.18±4.54 41.57±5.11 71.48±7.31 66.36±5.14 65.12±6.22 t值 -1.628 -2.995 -3.991 0.704 -3.936 -8.080 0.633 -4.854 -9.523 P值 0.113 0.005 0.000 0.486 0.000 0.000 0.531 0.000 0.000

3 讨论

DBS通过立体定向手术将刺激电极植入脑深部特定神经核团，进行长期高频电刺激，术后通过参数调控患者症状，是目前治疗PD的主要手术方式[7]。PD是一种高致残性疾病，药物治疗使患者症状突然缓解，又突然加重，如此反复，患者对治疗感到无所适从，容易产生强烈的疾病不确定感。DBS手术费用昂贵，患者对治疗效果存疑，进而影响自身的心理调适能力，容易引起焦虑、紧张情绪。强烈的心理应激促使机体大量释放儿茶酚胺，导致血压升高、HR加快，且越临近手术，这种反应越强烈，如未加干预，则可能影响手术的顺利开展和术后康复。文献[8]报道表明，心理干预对PD患者情绪和心境的改善具有重要作用。心理干预的方式很多，实施者只有感知到PD患者的生命境遇与痛楚才能体验到其对疾病的感受，实施的护理措施才更具温度。叙事护理正是通过患者叙事，从中体验患者生命境遇和病中感受，并由此共情，稀释患者痛苦并强化优势、激发新的正向行为的一种护理模式，其效果已被国内外众多研究证实[9-11]。

叙事护理是建立在良好护患关系基础上，借助外化对话，发现患者心理问题并能让其与自身进行区分；在倾听过程中通过解构挖掘出患者真实想法背后隐藏的深层含义；借助询问、积极关注等技巧引导患者发现叙述中被忽略的“例外事件”，让患者从一系列事件中挖掘自身优势，消除消极的主线问题，以乐观、积极的心态客观看待疾病和DBS手术。本研究结果显示，观察组术前1 h、术后24 h疾病不确定感评分均低于对照组（P＜0.01），说明叙事护理可以改善患者疾病不确定感。叙事护理过程中，患者在护士引导下讲述自己的故事，紧张、焦虑的内心真实感到充分释放，改善了负性心理状态[12]；同时，患者能正视疾病，实现自我认同和生命意义的重构，重新认识更好的自己，获得更高的认同感和自信心。在叙事护理过程中，护士增加了与患者接触、交流的机会，增强了同理心，以更强的责任感和爱心为患者服务，使患者倍感关怀和温暖[13]。本研究显示，术前1 h、术后24 h，观察组S-AI评分、T-AI评分均低于对照组（P＜0.05），说明叙事护理可以减轻患者术前及术后的焦虑情绪。叙事护理改善了患者的不良情绪，促使脑垂体分泌内啡肽，降低了血液中儿茶酚胺水平，使HR、血压在应激状态下可以保持相对稳定[14]。本研究显示，术前1 h、术后24 h，观察组MAP、HR均低于对照组（P＜0.01），说明叙事护理可以降低患者术前及术后HR、MAP的波动。

综上所述，叙事护理可以减少PD患者DBS围手术期HR、MAP波动，有效改善患者疾病不确定感和焦虑情绪。