内镜下黏膜剥离联合钛铗缝合术在结直肠侧向发育型肿瘤治疗中的效果分析＊

唐帅 陈剑 陈智翔

结直肠侧向发育型肿瘤（LST），可称为侧向发育型肿瘤，是起源于大肠黏膜的平坦型病变，主要沿黏膜表层浅层呈侧向扩散[1]。传统外科手术可彻底切除肿块，但手术创伤较大，恢复时间长，术后易发生并发症。内镜黏膜切除术（EMR）是切除息肉的常见治疗方法，但EMR难以一次性切除直径≥2 cm的病灶，且术后并发症风险高，因而还需寻找其他更为安全术式[2]。内镜下黏膜剥离术（ESD）联合钛铗缝合术相对创伤较小，可保留完整的肠道、完整切除病灶、促进肠道功能尽快恢复、减轻患者痛苦、降低术后并发症发生率和肿瘤复发率、疗效肯定。特别是同一患者不同肠段出现多发肿瘤时，患者也可接受多个部位多次治疗，具有临床积极意义[3]。故本研究拟观察LST患者应用ESD联合钛铗缝合术的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1-10月收治的90例LST患者为研究对象，纳入标准：（1）经电子结肠镜、超声等术前检查确认为LST；（2）患者无严重基础疾病，符合手术适应证。排除标准：（1）进展期恶性肿瘤；（2）凝血功能障碍；（3）严重心肺疾病。随机将患者分为对照A组（n=30）、对照B组（n=30）和试验组（n=30），分别给予外科手术、内镜黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜剥离术（ESD）联合钛铗缝合术进行治疗。对照A组男17例，女13例；年龄50～74岁，平均（63.26±3.52）岁。对照B组男16例，女14例；年龄51～75岁，平均（62.31±3.14）岁。试验组男18例，女12例；年龄52～75岁，平均（62.87±2.95）岁。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。患者或其家属已签署知情同意书；本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照A组给予外科手术。其中20例行肛门直视下切除术：协助患者取截石位，全身麻醉，扩肛后撑开肛管，暴露手术视野，明确肿瘤位置，提起肿物，使用腔镜弯头笔直切割吻合器夹闭肿瘤根部及其少量正常黏膜组织，自内向外分4次切除肿物，切除后排查是否存在残余肿物，待创面无出血、肠壁吻合较好时结束手术。10例行腹腔镜切除术：给予患者气管插管，实施全身麻醉，患者取仰卧位，医师在患者左侧进行手术，根据结肠病变部位适当调节腹腔镜、肠镜角度，以保障术间视野开阔；在脐下方作切口，置入腹腔镜套管及穿刺器，观察内部情况后再切开，建立气腹，气压维持约14 mmHg，置入腹腔镜，观察内部肿瘤位置及其周边情况，以明确手术范围，将气压减至约6 mmHg；肠镜经肛门进入，到达病灶位置后经腹腔镜确定维持，并使用钛夹进行标记，以促使病灶完全暴露，使用直线切割吻合器将病变部位施以横行切除，切除病灶后，再次建立气腹并实施冲洗，观察无出血后留置引流管，关腹。

对照B组给予EMR。内镜进至机体病灶位置，采用染色法明确病灶大小，给基底病灶注射肾上腺素、氯化钠溶液、0.9%亚甲蓝，以达到病灶抬举目的；使用圈套器，将患者病灶基底套牢，待其收紧，使用高频电刀将黏膜层处病灶切除，若病灶直径≥2 cm使用pEMR切除。

试验组给予ESD联合钛铗缝合术。内镜进至机体病灶位置，在病灶周边约5 mm处使用氩气刀，并标记病灶切除面积；对病灶基底进行肾上腺素、氯化钠溶液、0.9%亚甲蓝注射，以达到抬举病灶目的；使用针刀模式沿此前标记外侧缘实施预切开，以充分暴露黏膜下层；更换IT刀模式，将病灶周边黏膜层整个切开，直至剥离机体病灶处黏膜下层及整个剥离病灶；然后在内镜直视下，使用钛夹行荷包缝合黏膜切口。

1.3 观察指标

（1）比较三组患者术中情况，包括操作时间、病灶切除完整性，包括整块切除（完整大块一次性切除），完整切除（整块切除，且无肿瘤细胞累及基底部和水平切缘）；（2）比较三组术中、术后并发症；（3）比较三组术后随访6～12个月的肿瘤复发率。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，两组比较采用t检验，多组比较采用F检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术情况比较

试验组和对照B组的操作时间均短于对照A组（P＜0.05）；试验组与对照B组的操作时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组的整块切除率、完整切除率均高于对照A组和对照B组（P＜0.05），对照A组和对照B组的整块切除率、完整切除率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组患者手术情况比较

2.2 三组术中、术后并发症比较

三组术中穿孔、吻合口瘘发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组术后出血发生率低于对照A组、对照B组（P＜0.05），见表2。

表2 三组术中、术后并发症比较 例（%）

2.3 三组肿瘤复发率比较

随访6～12个月后，对照A组局部复发8例（26.67%），对照B组复发3例（10.00%），试验组复发1例（3.33%）；三组肿瘤复发率比较，差异有统计学意义（ χ2=7.500，P=0.024）。

3 讨论

LST多分布于直肠或右侧结肠，病理学上多为绒毛状腺瘤伴一定程度的增生或癌变，少数为管状腺瘤[4]。目前，临床对＞5 cm的LST采取手术治疗，但其保肛概率极低，对患者术后生活质量有严重影响[5]。随着微创技术的发展，内镜凭借术中创伤小、术后并发症少等优势广泛应用于临床。EMR是经内镜息肉切除术及内镜黏膜注射术而逐步发展而来的内镜技术，其可深达黏膜下层组织，有效切除部分黏膜，但因其无法一次切除全部病灶，故肿瘤复发率及再次手术风险高[6-7]。ESD是根据EMR发展而来的改良技术，首发于日本，是一种根治性手术，它改变了MER无法一次性切除病灶的现状，使LST患者术后复发率极大降低。然而，ESD手术困难系数颇高，十分考验医师技术，因而经验缺乏医师很可能加大患者术中或术后并发症风险[8]。有研究表示，内镜钛夹止血术可夹闭静脉血管，封闭创面，止血效果突出[9]。因此，本研究尝试ESD联合钛铗缝合术，拟观察其疗效。

本研究发现，试验组和对照B组的操作时间均短于对照A组，且试验组整块切除率、完整切除率均高于对照A组和对照B组（P＜0.05），说明EMR、ESD联合钛铗缝合术的手术时间均短于外科手术，但ESD联合钛铗缝合术的效果更为突出，基本可达到一次性整块、完整切除，这与崔永康等[10]研究的ESD整块切除率97.7%、EMR整块切除率为59.1%的结论接近，提示LST患者应用ESD联合钛铗缝合术效果理想。本研究还发现试验组术后出血发生率低于对照A组、对照组B组（P＜0.05），说明ESD联合钛铗缝合术可降低术后出血风险。由于ESD对医师操作技术具有较高要求，因此术中若略微失误，很大概率增加术中穿孔、术后出血等并发症概率。钛铗缝合术是通过内镜送入钛铗，对出血性切口采取直接夹闭方法，使其快速止血，减少术后再出血及并发症概率，且钛铗夹闭血性血管或组织后，其局部组织可出现肉芽肿并自行脱落，进而排出体外[11-12]。因此，ESD联合钛铗缝合术可显著提升手术安全性。

综上所述，ESD联合钛铗缝合术在LST治疗中的疗效突出，可提升病灶整块、完整切除率和手术安全性。