胃癌细胞侵犯骨髓患者临床实验室检查特点分析*

马鸣 丁雅雯 焦文静 何京 崔雯瑄 邵俊国 于浩淼 张金艳

作者单位：河北医科大学第四医院检验科(石家庄市050011)

胃癌是常见的消化系统恶性肿瘤，位居世界恶性肿瘤发病率的第4 位，患者5年生存率仅50%左右[1-2]。中国胃癌新发病例超过全球患者总数的40%，发病率和死亡率均高于世界平均水平[3]。中国胃癌患者的病理类型以腺癌为主，胃腺癌细胞侵袭性较强，易发生淋巴结及远处转移。目前，临床评估包括胃癌在内的实体肿瘤侵犯主要依赖于影像学技术，而肿瘤细胞累及骨髓的发生通常比较隐匿，且常规影像学检查难以完全确诊。因此，影响临床准确分期和治疗方案的选择，是造成患者复发和治疗失败的重要因素之一[4]。

骨髓涂片细胞学检查或骨髓活检是确诊肿瘤细胞累及骨髓的主要手段，目前临床上患者进行骨髓检查的主要指征为与治疗无关且难以纠正的严重血细胞减少或影像学显示多发骨质破坏等。因此，血常规检测结果正常或轻度异常且影像学未见明显异常的患者较易漏诊[4-6]。同时，由于骨髓检查为有创检查，临床肿瘤相关科室难以完全普及，故总结分析胃癌细胞侵犯骨髓患者各项实验室检测结果的特点，对于提示骨髓检查以及早发现骨髓侵犯尤为重要。基于此，本研究总结分析于河北医科大学第四医院就诊的30 例胃癌细胞侵犯骨髓患者各项实验室指标检测结果及其特点，并以50 例骨髓未侵犯Ⅳ期患者为对照，以期发现提示骨髓侵犯的实验室检测指标，为胃癌的临床诊疗提供依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2013年1月至2021年3月在河北医科大学第四医院就诊，进行各项检查且资料较为完善的胃癌初诊患者，所有病例均经肿瘤组织病理检测确诊为胃腺癌，且均经骨髓细胞形态学或骨髓活检明确是否发生骨髓侵犯。同时，所有患者均经影像学或病理学检测明确是否发生淋巴结及其他部位远处转移，患者临床分期参考2017年国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会（UICC/AJCC）TNM 分期（第8 版）标准。自2013年1月至2021年3月在河北医科大学第四医院检验科进行骨髓细胞形态学检测的胃腺癌患者305 例，其中有30 例患者明确发生骨髓侵犯，总检出率为9.84%。

1.2 方法

1.2.1 骨髓涂片及骨髓活检分析 标本制备：骨髓标本取材部位为髂前或髂后上棘。骨髓涂片行瑞氏-吉姆萨染色处理。骨髓活检标本经10%福尔马林固定后，石蜡包埋组织，并切成4 μm 厚的石蜡切片、H&E染色后进行形态学观察。骨髓组织切片的网状纤维染色评级参考四级法[7]。同时，骨髓切片按SP 免疫组织化学的方法，切片经脱蜡与水化后，用3%H2O2去离子水阻断内源性过氧化物酶活性15 min，1%山羊血清抗体封闭后分别滴加广谱CK 一抗37℃孵育3 h，再分别滴加生物素标记的羊抗兔二抗和链霉亲和素-生物素-辣根过氧化物酶复合物。根据阳性细胞百分比和染色强度观察和分析骨髓组织CK 的表达情况。

1.2.2 常规实验室检查 所有患者均于骨髓组织采集时间前后1 周以内进行各项常规实验室检查，晨检空腹采血，进行血常规[白细胞计数（WBC）、血红蛋白（Hb）、血小板（Plt）、中性粒细胞比例（NE%）及淋巴细胞比例（LY%）等]、凝血功能[凝血酶原时间（PT）、部分活化凝血酶原时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、D 二聚体（D-DIMER）及纤维蛋白原降解产物（FDP）等]、肿瘤标记物（CEA、CA19-9及CA72-4）及其他生化免疫指标[乳酸脱氢酶（LDH）、C 反应蛋白（CRP）及降钙素原（PCT）]检测并计算中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR），分析骨髓侵犯组与骨髓未侵犯组各项检测指标结果的异常检出率及均值差异。各项检测结果参考区间均按照该项目卫生行业标准或检测试剂盒说明书。

1.3 统计学分析

采用SPSS 13.0 软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布，以±s表示，组间比较采用两组独立样本t检验，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线分析各实验室检测指标对胃癌细胞侵犯骨髓的预测价值。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 胃癌细胞骨髓侵犯患者骨髓象、血象及骨髓病理学特点

骨髓侵犯组患者30 例，其中男性23 例，女性7 例，年龄29～73 岁，中位年龄53 岁，所有患者均明确发生骨髓侵犯，临床分期均为Ⅳ期。同期骨髓未侵犯组患者50 例作为对照组，其中男性33 例，女性17 例，年龄26～86 岁，中位年龄63 岁，所有患者均明确未发生骨髓侵犯同时临床分期为Ⅳ期。两组患者年龄、性别、临床分期及病理类型的构成差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

30 例骨髓侵犯组患者骨髓象分析结果显示，1 例（3.33%）为极度活跃；7 例（23.33%）为明显活跃；16 例（53.33%）为增生活跃；6 例患者（20.00%）骨髓取材不佳，其中2 例（6.67%）发生骨髓坏死。50 例骨髓未侵犯组患者骨髓象分析结果显示，18 例（36.00%）为明显活跃；2 例患者（4.00%）骨髓取材不佳；30 例（60.00%）为增生活跃，未见骨髓坏死；两组之间骨髓取材不佳的检出率差异具有统计学意义（P＜0.05）。发生骨髓侵犯的胃癌患者骨髓涂片内均可见瘤细胞成团分布（图1A），胃癌细胞个体差异较大，细胞通常较大且核型不规则；核染色质疏松、核仁清晰2～4 个；胞质丰富染蓝-深蓝色、可见粉红色颗粒，细胞多融合成团，部分细胞可见巨大空泡（图1B）；可见巨大多核瘤细胞（图1C）及瘤细胞分裂像（图1D）；伴骨髓坏死者，可见部分有核细胞呈溶解状态（图1E）。

外周血形态学分析结果显示，30 例骨髓侵犯组患者，其中16 例（53.33%）外周血可见幼粒细胞[ 中位值为3%（1%～28%）]，20 例患者（66.67%）可见幼红细胞中位值为[4%（1%～41%）]；50 例骨髓未侵犯组患者，其中3 例患者（6.00%）外周血可见幼粒（2 例为1%、1 例为2%）、1 例患者（2.00%）可见幼红细胞（2%）。两组患者外周血幼红、幼粒细胞检出率差异均具有统计学意义（均P＜0.01）。

本组有8 例发生骨髓侵犯的患者行骨髓活检，结果显示：6 例患者骨小梁间区瘤细胞弥漫分布，粒、红两系明显减少或缺乏，巨核细胞少见；2 例患者瘤细胞呈灶性或片状分布，粒、红两系增生，巨核细胞不少。网状纤维染色结果显示：8 例患者均伴有不同程度骨髓纤维组织增生，网状纤维染色结果5 例为2～3 级，3 例为1 级。骨髓组织切片中瘤细胞的形态特点：胞体较大，瘤细胞质量丰富，核形不规则，染色质较细致，可见核仁，部分区域可见瘤细胞呈腺体样排列（图1F）。免疫组织化学染色（图1G）显示异常细胞广谱CK 染色为阳性。

图1 胃癌骨髓侵犯细胞形态学及病理学特点

2.2 患者相关实验室检查结果分析

血常规检测结果示，与骨髓未侵犯组患者比较，骨髓侵犯组患者，其WBC、NE（%）、LY（%）及NLR结果异常检出率及均值差异均无统计学意义（均P＞0.05）。但骨髓侵犯组患者外周血Plt 计数异常的检出率明显高于骨髓未侵犯组患者，且Hb 及Plt 检测结果均值明显低于骨髓未侵犯组患者（P＜0.01）。见表1，2。

表1 两组胃癌患者实验室检查结果分析

表1 两组胃癌患者实验室检查结果分析（续表1）

表2 骨髓侵犯组与骨髓未侵犯组患者的血常规检测结果对比

凝血功能检测结果显示，与骨髓未侵犯组患者相比，骨髓侵犯组患者，其PT、D-DIMER 及FDP 结果异常检出率及检测结果均值均明显增高（P＜0.01），FIB 含量则明显低于骨髓未侵犯组患者（P＜0.01），而APTT 及TT 两组结果异常检出率及均值差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1，3。

表3 骨髓侵犯组与未侵犯组患者的凝血功能检测结果对比

肿瘤标记物检测结果显示，骨髓侵犯组患者CEA 及CA72-4 血清含量异常检出率均明显高于骨髓未侵犯组患者（P＜0.05），同时CEA、CA19-9 及CA72-4 血清含量检测值均明显高于骨髓未侵犯组患者（P＜0.05）。LDH 血清含量异常检出率及检测值亦明显高于骨髓未侵犯组患者（P＜0.01），而CRP 及PCT 结果异常检出率及血清含量的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1，4。

表4 骨髓侵犯组与未侵犯组患者免疫生化检测结果对比

2.3 患者实验室检查结果的ROC 分析

对提示胃癌细胞可能骨髓侵犯的指标分别绘制ROC 曲线（图2）。ROC 面积比较显示FDP、DDIMER、CEA、CA72-4、LDH、PT、FIB、LDH 及Plt，骨髓侵犯组与骨髓未侵犯组相比差异均有统计学意义（P＜0.01），且AUC 分别均在0.7 以上，诊断价值较高，其中FDP 的ROC 曲线下面积最大（AUC=0.988），且阳性似然比最高，最佳截断值为8.05，此时提示胃癌细胞骨髓侵犯的敏感度为95.20%，特异性为95.00%。见表5。

图2 胃癌患者骨髓侵犯各指标的ROC 分析

3 讨论

本研究分析了近8年在河北医科大学第四医院进行骨髓细胞形态学检查的胃癌患者骨髓象特点，结果发现约9.84%的患者发生癌细胞累及骨髓。综合上述患者的实验室检测结果，筛选出可能发生骨髓转移的提示性指标应用于患者临床监测具有重要意义。

骨髓细胞形态学检查是评价肿瘤细胞累及骨髓的首选检测项目。胃癌细胞通常个体较大伴形态不规则，易见多核巨细胞及细胞分裂像。骨髓涂片中发现异常细胞异常细胞成团而聚，并结合患者病史，判断胃癌细胞骨髓侵犯并不困难，但应注意与恶性组织细胞、淋巴瘤细胞、巨大骨髓瘤细胞等造血系统恶性肿瘤细胞的鉴别，造血系统恶性肿瘤细胞虽然异型性也较为明显，但主要为散在分布。

本研究有8 例患者进行骨髓活检检查，结果发现瘤细胞侵犯的方式以弥漫分布为主，少数为灶性或片状分布，同时患者均伴有不同程度的骨髓纤维组织增生，这也是造成骨髓涂片细胞学检查中取材不佳的重要原因。由于骨髓活检避免了骨髓纤维化造成的取材稀释，H&E 染色并结合免疫组织化学检测阳性率明显高于单纯骨髓涂片细胞学检测，且易于发现局灶性或散在分布的瘤细胞。因此，是骨髓细胞形态学检查的有力补充[4]。

肿瘤患者与治疗无关的血常规检测结果明显异常是提示可能发生肿瘤细胞累及骨髓的重要指标。但胃癌患者由于营养物质吸收代谢障碍，多数患者会出现贫血、白细胞计数减低等异常。因此，胃癌患者骨髓侵犯更易出现漏诊。本研究患者中，骨髓侵犯组与骨髓未侵犯组患者血红蛋白含量及白细胞计数的异常检出率均无显著性差异，但骨髓侵犯组胃癌患者更易发生Plt 减少，且贫血程度及Plt 减少程度更为明显，提示Plt 计数的明显减少可能是胃癌细胞骨髓侵犯的重要指标之一。同时，由于骨髓侵犯破坏了血窦结构，患者外周血更易出现幼红及幼粒细胞。本研究的结果与相关研究报道的结论一致[4,8]。因此，当胃癌患者出现难以纠正的严重贫血或Plt 明显减少，伴外周血出现幼稚细胞明显增多时，提示患者应进行骨髓检查以明确是否骨髓转移。

近年来研究发现，NLR 值作为全身炎症反应指标，与肿瘤细胞的转移密切相关，这可能与中性粒细胞释放的IL-6、IL-8 及VGFR 等可显著促进肿瘤的转移有关，NLR 值越高，提示肿瘤细胞发生转移的可能性越大[9-10]。但肿瘤细胞侵犯不同脏器之间NLR 值的变化缺乏特异性。本研究发现，骨髓侵犯组胃癌患者与骨髓未侵犯组Ⅳ期患者相比，NLR 值无显著差异，说明在胃癌中NLR 值对于骨髓侵犯无特殊提示意义。

晚期胃癌患者可出现不同程度的凝血功能异常，以PT、FIB、D-DIMER 及FDP 异常最为常见，APTT及TT 出现异常相对较少。FIB 是血栓形成的前体物质，也是具有代表性的急性时相期蛋白，其增高往往预示患者凝血活性增强[11-12]。肿瘤患者早期FIB 常有增高的趋势，这与患者在治疗前通常存在内皮组织的活化及应激状态有关，由此可导致继发性血栓的形成，而晚期患者体内通常存在纤溶亢进的状态，造成FIB 的降解增加，因此发生继发性纤溶的患者会出现FIB 明显减低。D-DIMER 及FDP 均为交联纤维蛋白的特异性降解产物，其中D-DIMER 为继发性纤溶的特有代谢物，两者水平同时增高可反映体内继发性纤溶亢进。有研究显示，Ⅲ～Ⅳ期胃癌患者常出现D-DIMER与FDP 同时增高，而发生骨髓侵犯的胃癌患者更易发生DIC[4,13]。本研究也发现，骨髓侵犯组胃癌患者其血浆中D-DIMER 及FDP 的水平明显高于骨髓未侵犯组，而FIB 水平则明显低于骨髓未侵犯组，提示发生骨髓侵犯的胃癌患者更易发生凝血机制的异常及纤溶亢进的状态。本研究的结果同时也说明凝血功能指标的明显异常，特别是D-DIMER 及FDP 水平的明显增高是提示胃癌细胞骨髓侵犯的可能指标。

本研究还检测了胃癌患者外周血清中肿瘤标记物CEA、CA19-9、CA72-4 及LDH 的含量。结果发现，骨髓侵犯组患者血清中CEA、CA19-9、CA72-4及LDH 水平明显高于骨髓未侵犯组Ⅳ期患者。血清中上述肿瘤标记物及LDH 均主要由肿瘤细胞分泌，是反映机体瘤细胞负荷的重要指标，肿瘤患者血清中上述各指标水平增高，通常预示着病情恶化或预后较差，而有效治疗后各肿瘤标记物及LDH 含量的减低则提示病情趋于稳定[14-15]。因此，骨髓侵犯组患者血清中CEA、CA19-9、CA72-4 及LDH 水平明显高于骨髓未侵犯组，提示胃癌患者骨髓侵犯往往发生在肿瘤负荷较大的情况下。血清CEA、CA19-9、CA72-4及LDH 含量明显增高的患者如果同时伴血常规或凝血功能明显异常则有必要进行骨髓检查。

CRP 及PCT 是重要的急性时相反应蛋白，进展期特别是伴有远处转移的肿瘤患者可见两者明显增高，但其含量增高同样缺乏组织特异性，本研究也发现骨髓侵犯组患者外周血清中CRP 及PCT 含量较骨髓未侵犯组无显著性差异。

ROC 曲线分析结果显示，在骨髓侵犯组与骨髓未侵犯组相比差异均具有统计学意义的各指标中，PT、D-DMER、FDP 及FIB 均为凝血相关指标，提示发生骨髓侵犯的胃癌患者更易发生继发性纤溶亢进，且FDP 的ROC 曲线下面积最大，阳性似然比最高。因此，FDP 值的异常在胃癌患者骨髓侵犯中的提示意义最大，当胃癌患者伴有凝血功能明显异常，尤其是FDP 及D-DMER 二聚体含量显著增高时，应进行骨髓检查以明确是否发生骨髓侵犯。

综上所述，本研究分析了30 例胃癌侵犯骨髓患者的多项常规实验室检测结果，初步筛选出了对癌细胞骨髓侵犯具有提示意义的实验室指标，特别是发现部分凝血功能等实验室指标的变化对于提示胃癌细胞累及骨髓具有较大意义，因此为胃癌患者的临床诊疗提供了科学依据。