CT小肠造影诊断回肠胃粘膜异位1例

王思凯，何其舟通信作者)

(西南医科大学附属中医医院放射科，四川 泸州 646000)

1 病例资料

男，44岁，反复黑便、血便40+天，血色鲜红伴血凝块，头晕、心悸1周。腹痛、双下肢乏力，耳鸣，大便成形，无里急后重、恶心呕吐、呕血、黄疸、盗汗、发热等症状。全腹未扪及包块，脐周压痛，无明显反跳痛及肌紧张。血常规：红细胞计数(RBC)2.7×1012↓，血红蛋白测定(HGB)81g/L↓，红细胞比容(HCT)24.6%↓，中性粒细胞百分率(NEUT%)84.4%↑，中性粒细胞绝对值(NEUT #)7.53×109↑。大便隐血(OB)阳性，余大便常规阴性。肝肾功及凝血全套未见异常。

胃镜提示慢性浅表性胃炎。肠镜检查提示消化道出血(小肠出血？)。

CT小 肠 造 影(computed tomography enterography，CTE)：盆腔内第6组小肠局部肠壁增厚，肠腔狭窄，增强后呈渐进性强化，局部见小片状无强化区，平扫CT值约39HU，动脉期、门脉期及延迟期CT值分别约51HU、74HU、82HU，周围脂肪间隙清晰，未见异常增生血管及淋巴结影(如图1-4)。CT诊断：考虑炎性病变可能大。

图1-4 分别为CT平扫、动脉期、门脉期及延迟期，第6组小肠局部肠壁增厚(红色箭头)，增强后呈渐进性强化，局部见小片状无强化区(白色箭头)，周围脂肪间隙清晰，未见异常增生的血管及淋巴结。图5 中倍放大(HE染色)见回肠粘膜固有层腺体被胃体型腺体取代。

手术及病理所见：距回盲部约40cm小肠系膜对侧缘见局部小肠壁向肠壁外突出，与肠腔相通。术后病理表现回肠粘膜固有层腺体被胃体型腺体取代，诊断为回肠胃粘膜异位伴灶性区域糜烂(如图5)。

2 讨论

胃粘膜异位(heterotopic gastric mucosa，HGM)是最常见的上皮异位，其发病机制仍不清楚，小肠HGM常合并梅克尔憩室(Meckel's diverticulitis，MD)或小肠重复畸形等先天性异常，也可独立发生[1]，本例属于回肠远段系膜对侧缘MD合并HGM。HGM可发生于从口腔至肛门的整个消化道，胆囊、胆囊管、肝脏、脊柱、唾液腺、甲状舌囊肿、胸腔、阴囊等[2]，其中以食道、十二指肠及直肠报道依次增多，可能这些部位胃镜及肠镜检查容易发现有关。消化道HGM可无临床症状，亦可反复腹痛、消化道出血等临床表现，同时可继发肠套叠、穿孔、肠梗阻及癌变等并发症[3-5]。回肠胃粘膜异位文献报道相对较少，以个案报道为主，主要是治疗其并发症后发现HGM存在[4,5]，很少涉及影像学诊断，仅有少数报道SPECT/CT成像对胃粘膜异位的诊断价值[6,7]，检索相关数据库未检索到CT诊断HGM的相关文献。本例CT表现为肠壁增厚伴延迟明显强化，可能是因为异位胃粘膜反复分泌的胃酸及胃蛋白酶刺激肠壁反复炎症、增生和突出的憩室有关，Renzo DD等[4]报道中超声发现粘膜下异位胃粘膜段肠壁增厚相吻合，本例小片状无强化区可能是肠壁糜烂、溃疡或憩室腔内液体衬托所致影像表现。胃酸及胃蛋白酶的分泌使其肠壁反复炎症、糜烂或溃疡形成，是其临床上出现顽固性腹痛及消化道出血的原因。文献[1]中提及CT未发现异常，可能是常规腹部CT检查时，肠道呈收缩状态且有粪便干扰，轻微的肠壁增厚很难发现，本例采用的是CTE检查，病变相邻肠腔充盈良好，病变显示清楚。

需与以下疾病进行鉴别：①克罗恩病，可累及全消化道，以回肠末段及临近结肠为主，多节段非连续性分布，系膜缘肠壁受累为主，肠壁均匀、分层或不均匀强化，系膜缘血管“齿梳征”改变，肠壁周围脓肿、肠瘘等典型影像学表现。②肠结核，好发于末段回肠及回盲部，连续性分布，肠壁对称性受累增厚，不均匀强化，周围可见环形强化的淋巴结。③小肠淋巴瘤，好发于回肠末端及回盲部，多表现为肠壁环形增厚，肠腔瘤样扩张，肠梗阻少见，肠壁均匀强化，无肠壁分层强化现象，腹腔及腹膜后可见多发淋巴结肿大。④小肠腺癌，发病率远较胃、结肠及直肠癌发病率低，主要表现为肠壁浸润性增厚形成肿块，肠壁僵硬，可出现周围淋巴结及远处转移灶。

CTE具有高空间分辨率和高密度分辨率，容易检出小肠病变，对HGM的术前定位、定性诊断及手术可切除性评价等方面均具有重要参考价值，结合临床及影像表现应想到HGM的可能性，但本病术前诊断困难，最终诊断仍依靠病理学检查，有待今后对更多病例进行总结分析。