硫酸阿米卡星注射液导致单纯APTT严重升高1例

姜凯莲，王淑玲，毛淑敏

(青岛大学附属威海市中心医院心内科，山东 青岛 266071)

1 病例资料

患者女性，83岁，主因“胸闷、憋喘10余天”于2020年9月15日入院。既往有冠心病、高血压病，截瘫(车祸导致)，溃疡期褥疮(右侧大转子区、会阴部)。入院诊断：1.心功能Ⅲ级冠状动脉粥样硬化性心脏病2.褥疮并感染3.肺部感染4.截瘫5.高血压病3级(很高危)6.贫血7.低蛋白血症。患者在入院之前即反复出现发热，体温最高达38.3℃，半月前于外院经验性应用哌拉西林他唑巴坦钠3.375g q8h 静滴，入院后患者仍发热，给更改为头孢哌酮钠舒巴坦钠2g q12h 静滴，9月21日褥疮分泌物的细菌培养及药物敏感试验提示菌群为阴沟肠杆菌复合群，此菌群对头孢哌酮舒巴坦不敏感，仅对硫酸阿米卡星敏感。9月21日调整抗生素为硫酸阿米卡星注射液0.5g qd静滴，调整后仍间断发热，不过体温较前有所下降，考虑硫酸阿米卡星注射液用药剂量不足，9月28日调整阿米卡星注射液用法为0.5g q12h 静滴。用药3日后患者体温恢复正常。患者长期卧床，住院期间监测凝血功能，多次凝血常规结果显示PT基本明显改变，APTT出现进行性升高，9月15日47.5s；9月27日 58.7s；9月30日 72s；10月2日 86.9s；10月3日09:47 102s、17:09 104.9s；23:34 107s；10月4日10:39 129.3s、23:31 162s；10月5日 07:25 168s (见图1，图2)。10月3日、10月5日、10月8日分别行血栓弹力图检查：血凝块形成速率75.8-80.6dsg，血小板功能参数80.4-87.8mm，凝血综合指数5.5-5.6(详见图3)。均提示体内高凝状态。考虑APTT太高，出血风险大，期间于10月3日、4日分别输注病毒灭活普通冷冻血浆200mL补充凝血因子，输注后复查APTT继续升高，并且褥疮窦道内出血。自10月5日至7日，每日肌注维生素K1 20mg，复查凝血四项APTT迅速下 降(见图1，图2)10月5日16:46 86.3s；10月6日65s；10月8日46s；10月9日24s。患者褥疮窦道内无血性分泌物。

图 1 APTT变化（柱形图）

图2 APTT及PT变化（折线图）

图3 血栓弹力图检查变化（柱形图）

2 讨论

氨基糖苷类药物是主要通过抑制细菌蛋白质合成、在静止期杀菌的一类抗菌药物，除耳毒性、肾毒性、神经系统毒性反应等外，人们很少注意到氨基糖类抗菌药物对凝血功能的影响[1-2]。体外研究发现，制备的含抗菌药物血浆，随着硫酸阿米卡星浓度的增加，PT、APTT时间均长，当血浆为不凝血状态时候(APTT>120s)时候，PT往往也会明显延长[3]。但我们这一个病例却很奇怪，APTT越来越高，即使高达168s，PT也未见明显升高，难以解释。

本例患者自9月21日至28日使用硫酸阿米卡星0.5g qd静滴，APTT出现缓慢升高47.5-58.7s，9月28日至10月5日硫酸阿米卡星用法调整为0.5g q12h 静滴，药物浓度加大后APTT出现快速升高58.7-168s，APTT快速升高后，给以输入2次新鲜冷冻血浆，每次200mL，但患者APTT继续升高，10月5日给以停用硫酸阿米卡星及维生素K1 20mg肌肉注射一次后，APTT很快就显著下降，之后每日给以肌肉注射一次维生素K1 20mg，APTT都相应下降。硫酸阿米卡星影响凝血功能的机制可能有3个原因：(1)纤维蛋白原降低；(2)维生素K依赖凝血因子活性影响[4]；(3)血小板功能影响[5]。该患者多次凝血常规检查未见纤维蛋白原降低，多次检查血栓弹力图未见凝血速度降低，也反映纤维蛋白原功能未见异常；血常规未见血小板数量异常，血栓弹力图提示患者血小板功能未有异常。患者长期卧床，饮食差，有使用抗菌药物病史，肝肾功能无异常，此次应用硫酸阿米卡星后出现APTT升高，APTT升高的特点和肌肉注射维生素K1后APTT即相应回落的特点，符合硫酸阿米卡星引起的APTT升高，其机理是就是硫酸阿米卡星抑制了肠道细菌，间接抑制了维生素K2的合成，导致维生素K依赖的凝血因子合成减少，导致了凝血活性降低，最终引起了APTT升高。

总之，针对老年人群、合并症多、营养差患者，在应用阿米卡星时，应定期复查凝血功能，防止凝血功能异常及出血。