超声引导下竖脊肌阻滞对脊椎手术患者疼痛程度及疼痛应激指标的影响研究

钟惠 尹亚岚 杨晓旭 鲍蕾 李金凤 龚雪

脊椎手术是临床应用率较高的手术方式之一，其中脊椎手术术后疼痛所致机体不良应激反应是研究的重点。术后疼痛等不适感的存在不仅可导致患者生存质量的低下，且不利于术后机体各系统器官功能的恢复，因此对于术后疼痛控制的需求较高[1]。有研究显示，超声引导下竖脊肌阻滞作为一种镇痛效果较好的方式，其在骨科手术患者中的应用效果较好[2]。但是其对于脊椎手术患者疼痛及疼痛应激状态的直观影响研究极为匮乏。因此，本研究就选取2019年11月-2020年11月笔者所在医院收治的60例脊椎手术患者为研究对象，分析超声引导下竖脊肌阻滞对脊椎手术患者疼痛程度及疼痛应激指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年11月-2020年11月笔者所在医院收治的60例脊椎手术患者为研究对象，纳入标准：20～65岁；初次脊椎手术。排除标准：合并其他骨科疾病；合并慢性基础疾病；合并创伤；合并多系统器官功能不全。将其随机分为对照组和观察组，每组30例。对照组中男19例，女11例；年龄25～63岁，平均（41.6±7.3）岁；其中胸椎手术7例，腰椎手术23例。观察组中男21例，女9例，年龄23～64岁，平均（41.3±7.6）岁；胸椎手术9例，腰椎手术21例。两组性别、年龄及手术部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究经医院伦理学委员会批准。患者和/或家属对本研究知情同意。

1.2 方法

两组均进行脊椎手术治疗，两组手术方式及麻醉方式相同。在此基础上，对照组进行静脉自控镇痛，药物包括舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）100 μg及盐酸格拉司琼（太极药业集团股份有限公司；批号：国药准字20120007）3 mg，加入生理盐水中至100 ml，背景流量为3.0 ml/h，自控追加剂量为0.5 ml，锁定时间为15 min。观察组在对照组的基础上于术前加用超声引导下竖脊肌阻滞，穿刺点定位选择病灶切口上3～5个椎体节段，然后在横突间矢状位放置低频凸阵探头获得脊柱的长轴，将药液注入在横突和竖脊肌之间的筋膜间隙。椎体两侧分别注入0.25%盐酸罗哌卡因（宜昌人福药业有限责任公司）25～30 ml复合右美托咪定1 μg/kg，注射完毕密切观察患者的生命体征。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组不同时间疼痛程度及疼痛应激指标。（1）疼痛程度：采用VAS评分法进行评估，总分0～10分，分值越高表示疼痛感越强，其中≤3分、4～6分及≥7分分别表示轻度、中度及重度疼痛[3]。（2）分别于术前及术后24、48 h采集两组空腹静脉血，将血标本进行离心，取离心后的血清进行疼痛应激指标的检测，包括血清疼痛介质[前列腺素E2（PGE2）、P物质（SP）]与应激激素[皮质醇（Cor）及去甲肾上腺素（NE）]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间疼痛程度比较

术前两组疼痛程度比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后24、48 h观察组疼痛程度均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组不同时间疼痛程度比较 例（%）

2.2 两组手术前后不同时间血清疼痛介质比较

术前两组血清PGE2及SP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后24、48 h观察组血清PGE2及SP均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组手术前后不同时间疼痛介质比较 （±s）

表2 两组手术前后不同时间疼痛介质比较 （±s）

组别 时间 P G E 2（p g/m l） S P（μ g/m l）对照组（n=3 0） 术前 1 6 3.2 3±1 7.8 6 7.3 5±1.6 3术后2 4 h 2 6 0.3 5±2 3.7 6 1 3.9 8±2.2 6术后4 8 h 2 3 1.3 9±2 2.5 9 1 2.5 6±2.1 7观察组（n=3 0） 术前 1 6 1.3 9±1 6.9 3 7.6 0±1.5 7术后2 4 h 2 2 7.5 8±2 1.7 6 1 1.3 5±2.1 7术后4 8 h 2 0 3.7 5±2 0.5 3 1 0.2 0±1.8 6组间术前t值 0.5 0 1 0.7 4 1组间术前P值 0.3 0 8 0.2 3 0组间术后2 4 h t值 6.8 2 3 5.6 3 0组间术后2 4 h P值 <0.0 0 1 <0.0 0 1组间术后4 8 h t值 6.0 7 4 5.5 3 9组间术后4 8 h P值 <0.0 0 1 <0.0 0 1

2.3 两组不同时间应激激素比较

术前两组血清Cor及NE水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后24、48 h观察组血清Cor及NE水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表 3。

表3 两组不同时间应激激素比较 （±s）

表3 两组不同时间应激激素比较 （±s）

组别 时间 Cor（ng/ml） NE（ng/L）对照组（n=30） 术前 219.31±25.79 229.37±30.17术后24 h 290.35±31.39 303.76±36.73术后48 h 278.86±30.19 290.19±33.97观察组（n=30） 术前 220.73±26.13 231.26±29.86术后24 h 273.73±29.97 280.76±33.76术后48 h 250.19±27.86 256.67±26.79组间术前t值 0.259 0.298组间术前P值 0.397 0.382组间术后24 h t值 2.568 3.092组间术后24 h P值 0.005 0.001组间术后48 h t值 4.671 5.197组间术后48 h P值 <0.001 <0.001

3 讨论

脊椎手术作为临床常见手术方式，其对患者机体造成的手术性创伤突出，导致患者术后不适感较强，生存质量相对较差，严重者甚至影响患者预后[4-5]。因此对脊椎手术患者进行干预的过程中，围术期不适感的控制与改善是临床干预的重点之一。另外，疼痛程度作为围术期不适感的重要组成部分，其也是亟待改善的重要方面，除VAS评分等直观反映疼痛程度的评分外，疼痛应激指标在脊椎手术患者中也呈现出显著升高的状态[6-7]，因此对脊椎手术患者进行疼痛程度及疼痛应激指标的调控是重点方面之一。临床中关于脊椎手术患者镇痛相关的研究较多，其中静脉自控镇痛是常见的有效方式之一，但是其仍有较大的调控空间[8]。近年来关于超声引导下竖脊肌阻滞的临床研究不断增多，其应用于骨科手术患者的研究也可见，但是其对于脊椎手术患者疼痛及疼痛应激状态的直观影响研究极为匮乏。

脊柱背区的感觉神经支配起源于第一颈椎（C1）到第五腰椎（L5）脊神经背支，支配背部的皮肤、筋膜及肌肉、关节突关节等感觉。竖脊肌阻滞可通过阻滞支配手术区域感觉的脊神经后支发挥镇痛作用，同时其可阻断来自手术区域的伤害性刺激传入中枢，减轻机体应激反应。作用机制目前尚没有达成一致意见，可以肯定的是竖脊肌可向头尾扩散阻滞脊神经后支，但向前扩散到椎旁间隙甚至硬膜外也可能是其作用机制之一[9-11]。由于单次阻滞竖脊肌作用时间较短（12～18 h）。本研究中复合右美托咪定，有报道局麻药中添加佐剂（右美托咪定、地塞米松、肾上腺素、可乐定等）或静脉输注（右美托咪定），以达到延长阻滞时间的作用[12-13]。

本研究就超声引导下竖脊肌阻滞对脊椎手术患者疼痛程度及疼痛应激指标的影响进行探究，结果显示，术后24、48 h观察组疼痛程度均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后24、48 h观察组血清PGE2及SP均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），术后24、48 h观察组血清Cor及NE水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明超声引导下竖脊肌阻滞的应用效果显著。分析原因，可能与超声引导下竖脊肌阻滞通过椎间孔进行有效扩散而发挥作用有关，其对外周神经及内脏神经的传导控制起到了较好的作用，因此创伤导致的疼痛应激状态得到有效控制，故疼痛程度及疼痛应激指标得到有效控制，也为患者生存状态及术后恢复奠定了有效的基础[14-15]。

综上所述，超声引导下竖脊肌阻滞可显著改善脊椎手术患者的疼痛程度及疼痛应激指标，在脊椎手术患者中的应用价值较高。