城市与农村Alzheimer’s病患者神经心理损害特征的比较研究

温咪咪，张晓凡，张旻

随着人口老龄化速度的不断加快，Alzheimer’s病(AD)作为老年人群中最常见的痴呆类型，其患病率持续增长，给社会及家庭带来沉重的经济负担[1-2]。城乡之间医疗保健和教育资源的差距、居住环境和生活方式的差异会对城乡AD患者的诊治与长期管理产生影响[3-5]。近期研究[3]发现，与城市居民相比，农村AD患者获得的家庭保健更少，生存时间更短。基于2009年至2015年我国死亡率监测系统数据研究[6]发现，农村地区AD及其他形式痴呆的年龄标准化死亡率高于城市地区。因此，农村AD患者往往需要临床医生、社区卫生保健人员及家庭成员给予更多的关注与帮助。目前尚未见关于城市与农村AD患者认知域受损特征、精神行为症状特征及功能下降特征的研究报道。本研究旨在通过比较城市与农村AD患者神经心理损害特征的差异，以期为临床医生、社区卫生保健人员及家庭护理人员在制定针对城乡不同AD群体的治疗及照护方案时提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究纳入2018年10月至2021年1月于我院神经内科记忆门诊就诊的AD患者，根据国家统计局城乡划分代码对患者的长期定居地进行城市与农村的划分。共有166例AD患者纳入本研究，其中城市患者110例，农村患者56例。纳入标准：符合美国国立老年研究所(NIA)和AD协会(AA)2011年发表的NIA-AA诊断标准[7]的很可能AD，并且具有陪护的知情者。排除标准：存在引起脑功能障碍的其他神经系统疾病(如帕金森病、脑外伤、脑积水等)；存在引起认知障碍的内科系统疾病(如甲状腺功能减退、肝功能不全等)；存在精神科疾患；有影响日常生活能力的其他疾病(如瘫痪等)。

1.2 方法

1.2.1 神经心理评估 评估患者的总体认知功能：MMSE[8-9]，有30个小项目，答对一项1分，满分30分；蒙特利尔认知评估量表(MoCA)[10]，满分30分，MoCA测评需要患者的配合度更高，耗时较长，本研究中未进行MoCA评分的患者基本都是认知障碍严重，配合度差的患者。评估语言功能：波士顿命名测验(BNT)30项版[11]，对30张图片中物体进行自发命名，命名正确一个得1分，满分30分。评估视空间功能及执行功能：画钟测验(CDT)[12-13]，采用4分法，即画好一个封闭的圆1分，12个数字没有遗漏1分，数字位置正确1分，指针位置正确1分。采用神经精神量表(NPI)[14]评估痴呆的精神行为症状(BPSD)，通过询问照料者进行评分，包括12种精神行为症状：妄想、幻觉、激越、抑郁、焦虑、欣快、淡漠、脱抑制、易激惹、异常运动行为、睡眠紊乱/夜间行为、食欲异常/进食障碍。评分越高即精神行为症状越重，照料者苦恼越重。NPI分项症状≥1分时，为症状存在[15]；NPI总分>3分，表明存在临床相关的精神行为症状[16]。日常生活能力评定量表(ADL)20项版用于评估日常生活能力[17]，包括躯体生活自理量表(PSMS)及工具性日常生活活动量表(IADL)。PSMS总分≥9分为躯体生活自理功能受损；IADL总分≥13分为工具性日常生活活动功能受损；ADL总分≥22分为总体日常生活能力受损。

1.2.2 统计学方法 使用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。对于符合或者近似正态分布的定量数据使用独立样本t检验；对于不符合正态分布的数据则采用Mann-Whitney U检验；χ2检验用于定性数据的分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般人口学特征 城市AD患者110例，年龄(68.95±9.49)岁；男45例，女65例；受教育年限为(9.88±4.64)年；病程(2.27±1.53)年。农村AD患者56例，年龄(65.16±8.78)岁；男27例，女29例；受教育年限为(6.59±4.43)年；病程(2.17±1.51)年。农村AD患者的就诊年龄较城市患者更小(P=0.014)，受教育水平更低(P<0.001)。

2.2 城市与农村AD患者神经心理学特征的比较 城市与农村AD患者在MMSE、BNT、CDT评分及NPI症状发生率、照料者苦恼发生率、ADL受损率上差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。城市AD患者中有87例，农村AD患者中有39例进行了MoCA评分，城市与农村AD患者在MoCA评分的差异无统计学意义[(12.68±4.82)分vs.(12.54±4.37)分，P>0.05]。NPI的12种精神行为症状中，农村AD患者激越(33.93%vs.18.18%,P=0.024)与食欲异常/进食障碍(30.36%vs.13.64%,P=0.010)的发生率较城市患者更高，其余症状发生率的差异无统计学意义(P>0.05)，见图1。城市与农村AD患者在PSMS各项功能受损率上差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。IADL各项功能受损率中，城市AD患者吃药能力的受损率更高(62.73%vs.44.64%,P=0.026)，其余各项功能受损率的差异无统计学意义，见表3。

图1 城乡AD患者NPI分项症状发生率(△P=0.024,▲P=0.010)

表1 城乡AD患者认知、精神行为症状、日常生活能力特征[x±s,例(%)]项目城市(n=110)农村(n=56)P值MMSE(分)16.34±6.2615.05±6.450.218BNT(分)14.84±6.3713.80±5.230.253CDT(分)1.72±1.391.57±1.370.525NPI症状79(71.82)45(80.36)0.232照料者苦恼81(73.64)44(78.57)0.486ADL受损93(84.55)44(78.57)0.338

表2 城乡AD患者PSMS各项功能受损率[例(%)]PSMS城市(n=110)农村(n=56)P值吃饭5(4.55)4(7.14)0.488穿脱衣服17(15.45)8(14.29)0.842洗漱10(9.09)6(10.71)0.738上下床,坐下或站起3(2.73)1(1.79)1.000室内走动4(3.64)1(1.79)0.664上厕所9(8.18)4(7.14)1.000大小便控制7(6.36)3(5.36)1.000洗澡18(16.36)5(8.93)0.190总分>8分31(28.18)14(25.00)0.663

2.3 年龄与性别分层分析 见表4、表5及表6。将城市与农村患者按<60岁、60～70岁、≥70岁进行年龄分层，各年龄组中城市与农村患者的MMSE、BNT、CDT评分及NPI症状发生率、ADL总体受损率差异均无统计学意义(均P>0.05)。将城市与农村患者按性别分层，不同性别分组中，城市与农村患者的MMSE、BNT、CDT评分及NPI症状发生率及ADL受损率差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表3 城乡AD患者IADL各项功能受损率[例(%)]IADL城市(n=110)农村(n=56)P值自己搭乘公共汽车70(63.64)37(66.07)0.757在住地附近活动20(18.18)7(12.50)0.348自己生火做饭54(49.09)27(48.21)0.915吃药69(62.73)25(44.64)0.026一般较轻家务32(29.09)15(26.79)0.755较重家务36(32.73)22(39.29)0.402洗自己的衣服22(20.00)9(16.07)0.539剪脚趾甲19(17.27)8(14.29)0.622购物47(42.73)20(35.71)0.384使用电话39(35.45)22(39.29)0.628管理个人财务70(63.64)35(62.50)0.886独自在家35(31.82)16(28.57)0.668总分>12分102(92.73)49(87.50)0.267

表4 不同年龄组及性别组城乡AD患者的认知受损特征(x±s,分)特征城市例数MMSEBNTCDT农村例数MMSEBNTCDT年龄 <60岁1914.21±6.2113.21±7.641.37±1.381713.06±6.3415.29±4.861.18±1.29 60～70岁4015.88±6.6614.75±6.181.78±1.372015.20±6.2912.85±5.011.70±1.26 ≥70岁5117.49±5.8015.51±6.011.80±1.411916.68±6.5513.47±5.741.79±1.55性别 男4516.78±6.3115.56±6.691.69±1.412716.19±6.4514.89±5.812.07±1.44 女6516.03±6.2514.34±6.141.74±1.382914.17±6.4412.79±4.491.24±1.24

表5 不同年龄组城乡AD患者的精神行为症状及日常生活能力受损特征[例(%)]年龄城市例数NPIADL农村例数NPIADL<60岁1915(78.95)15(78.95)1714(82.35)14(82.35)60～70岁4026(65.00)31(77.50)2016(80.00)15(75.00)≥70岁5138(74.51)47(92.16)1915(78.95)15(78.95)

表6 不同性别组城乡AD患者的精神行为症状及日常生活能力受损特征[例(%)]性别城市例数NPIADL农村例数NPIADL男4528(62.22)39(86.67)2722(81.48)21(77.78)女6551(78.46)54(83.08)2923(79.31)23(79.31)

3 讨 论

通过对城市与农村AD患者的认知、行为、功能改变进行对比分析，本研究发现城市与农村AD患者在MMSE、MoCA、BNT、CDT评分上未见显著差异；NPI评估中，农村患者激越与食欲异常/进食障碍的发生率更高；ADL评估中，城市患者独立吃药能力出现损害的比例更高。

本研究中农村AD患者的就诊年龄较城市患者更小。有研究[3]认为这可能与城市较高的预期寿命使得更多的人在更高的年龄被诊断为AD相关。农村的AD患者更年轻，意味着他们患病时往往仍是家庭的主要劳动力，其患病给家庭带来的经济负担更重。农村AD患者的受教育水平也显著低于城市患者，这与既往研究结果[18-19]保持一致。主要原因可能是农村居民比城市居民接受教育的机会更少，尤其对于50年代及之前出生的人群[6]。

本研究中城乡AD患者在总体认知功能、语言功能、视空间功能及执行功能的评估上均未见显著差异。多数研究[20-22]认为，AD的早发、教育程度低常与较差的认知评分相关。在本研究中，尽管农村患者的发病年龄更小、教育水平更低，但并未发现农村患者的认知表现更差，说明发病年龄及教育年限的差异可能不足以引起城乡AD患者出现认知差异。关于城乡AD群体认知域受损特征的比较目前尚未见文献报道。一项关于城市与农村的轻度认知功能障碍(MCI)患者认知功能受损差异的研究[23]发现，农村与城市患者在记忆、语言、注意、执行功能评估和临床痴呆评定量表评估上表现相似。出现这一结果的原因可能在于该研究的所有参与者都来自同一地区，样本缺乏多样性。本研究纳入的患者同样集中于湖北这一个地区，因此不能排除这是导致本研究中城乡AD患者认知受累程度相似的原因之一，未来应开展多中心研究以进一步验证。

关于城乡AD患者精神行为症状特征的差异，目前尚未见文献报道。在NPI分项症状的评估中，农村AD患者较城市患者激越与食欲异常/进食障碍的发生率更高。AD的激越症状会加速疾病进展，降低患者及照料者的生活质量，增加住院风险及死亡率[24-26]。卢国强等[27]研究发现，农村老年痴呆患者的精神行为症状中攻击性行为(包括激越)十分常见。研究[28]认为有酗酒史的患者激越症状发生更频繁，而农村老人酗酒的比例较城市更高[18]，这可能对农村患者激越症状的发生率产生影响。此外，与城市居民相比，农村患者获得的家庭保健更少，接受非正式护理的比例更高[3,29]，这可能也影响了农村AD患者激越症状的发生率。食欲异常/进食障碍是指患者食欲改变，喜欢食物的口味发生变化或出现进食困难。研究[30-31]发现，超过80%的AD患者表现为食物摄入不足或食欲不振，这可能增加认知下降、神经精神症状和营养不良的发生风险。研究[32]认为，抑郁症状与AD患者的食欲变化密切相关，但本研究中城乡患者在抑郁症状的发生率上未见显著差异。农村居民膳食种类没有城市居民多样，食物来源更少[33]，这可能在一定程度上影响了农村患者食欲异常的发生率。激越与食欲异常/进食障碍在农村AD患者中发生率更高的具体原因仍有待今后进一步研究探讨。

研究[34-35]表明，痴呆严重程度(MMSE评分)是基本生活自理功能和工具性日常生活活动功能最可靠的预测因子，病程长则是日常生活活动功能降低的独立危险因素。在本研究中，城乡AD患者的病程及认知评分差异均无统计学意义，从而更好地突出了地域差异对日常生活活动功能的影响。PSMS用于评估患者的基本生活自理功能，与基本生理和自我护理相关，病程中较工具性日常生活活动功能受累较晚[36]。本研究发现，城市与农村AD患者在基本生活自理功能方面受累情况相似。在IADL评估中，城市AD患者独立吃药的能力受损率更高。能独立吃药是指患者能按时服药，并能服用正确的药。Wattmo等[37]在一项前瞻性的多中心研究中，以发病年龄65岁为界，将AD患者分为早发组与晚发组。研究发现，晚发组AD患者无论在基线期还是随访3年时，独立吃药能力的受损比例均显著高于早发组。本研究中城市AD患者年龄显著高于农村患者。患者年龄更大，往往意味着发生合并症(如高血压、卒中)的概率更高，服药种类更多[38-39]。既往对城乡老人的研究[18]发现，高血压、高血脂、心脏病及卒中在城市地区老人中的比例显著高于农村地区，农村老人仅有糖尿病的比例高于城市。因此，城市AD患者暴露自主吃药问题的机会更多，这可能导致了城市患者吃药能力受损率显著高于农村。目前国内外尚无文献报导城市与农村AD患者的日常生活活动功能受损特征，本研究结果为城乡AD患者的日常生活活动功能受损差异提供一定证据支持。

年龄及性别分层分析后未见阳性结果的原因可能是农村患者例数过少，影响了结果的可靠性。今后本研究中心会进一步扩大样本量，进行更加全面的分析与验证。

本研究从认知、精神行为症状及日常生活能力方面对城市与农村AD患者的神经心理损害特征进行了对比分析，发现城乡AD患者在认知评估上表现相似，但农村患者激越与食欲异常/进食障碍的发生率更高，城市患者吃药能力的受损率更高。农村目前尚缺乏专门从事认知障碍诊治的神经精神科医疗专家和具备认知评估技能的保健提供者，在痴呆患者的护理上也面临更大挑战[40]。因此，临床医生需要对来自农村的AD患者，尤其是发病较早的患者予以更多关注及指导，需要更重视对激越症状和摄食障碍的及时识别和正确处理。而对城市的AD患者，尤其是合并多种其他疾病、需要口服多种药物的患者而言，医生指导照料者做好口服药物的管理，防止药物的误服、漏服和过量服用是认知障碍诊治和照护中的重要一环。本研究的结果有助于社区卫生保健人员及照料者针对城市与农村不同来源的AD患者制定更精准的诊疗及照护计划。