单孔腹腔镜下囊肿剥除治疗巨大卵巢囊肿的临床效果及对卵巢储备功能、肠道功能的影响

张梦琪,徐红梅,王 艺

卵巢囊肿多由于卵泡和黄体发育异常所致，好发于育龄期女性，巨大囊肿可引起一系列压迫症状[1]。传统多孔腹腔镜手术(MPLS)和单孔腹腔镜手术(SPLS)均为目前卵巢囊肿切除的常用方法[2-3]。为对比MPLS与SPLS两种术式对巨大卵巢囊肿患者临床疗效、卵巢储备功能及肠道功能的影响，本研究选取102例巨大卵巢囊肿患者作为研究对象，以期探寻创伤性更低、疗效更为显著的方法。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年2月—2020年6月收治的102例巨大卵巢囊肿。纳入标准：超声提示双侧或单侧卵巢囊肿，最大径线<10 cm[4]；经术前临床、影像学表现及肿瘤标志物筛查确诊者；内分泌系统功能健全，未见甲状腺功能不全等疾病者；入组前未接受过生殖系统相关手术者；所有患者已签署知情同意书。排除标准：入组前3个月内使用了性激素类药物，或使用了带有激素的宫内节育器或皮下埋植避孕药具者；存在恶性疾病者；既往附件和子宫手术或化疗史；卵巢早衰，多囊卵巢综合征患者；卵巢囊肿剔除术后需接受内分泌治疗者；严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍和造血功能不全者，精神病者；妊娠或哺乳期妇女。根据治疗方式分为MPLS组45例和SPLS组57例。2组年龄、囊肿最大直径、病理类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1MPLS组：术前清洁灌肠。嘱患者头朝下30°，在脐轮下缘3 cm处纵向切开皮肤1 cm，到达皮下后插入1 cm的Verres穿刺套管针建立人工气腹，设置压力为13 mmHg，气体流量为20 L/min。在左右下腹均作一个5.5 mm的切口并同时完成5.5 mm Tmear穿刺，利用工具显露出卵巢皮质内部结构，离断卵巢皮质、囊肿壁之间的结构，朝外侧牵引直至囊肿完全离开卵巢。预先穿刺囊肿吸出囊液再行剥除，避免囊壁破裂时囊液外流而污染腹腔；将切除的标本置入取物袋后经脐部切口取出。冲洗创面，电凝止血(对于存在较小残留组织或有生育需求的患者，则不需要进行电凝止血，使用可吸收缝线关闭创口即可)，最后涂抹透明质酸钠防止切口渗血、渗液以及粘连。

1.2.2SPLS组：应用Sils Port入路平台，完善手术前准备后于脐部中心至脐轮下缘处作一约10 mm纵向切口，合理分离切口下各层组织进入腹腔，置入Sils Port扩张切口，腹腔内充CO2形成人工气腹(气腹压力为12～14 mmHg)。应用10 mm 30°腹腔镜、传统腹腔镜器械和预弯的腹腔镜抓钳完成手术操作，具体手术步骤与MPLS相似，分别用可吸收线以及普通的尼龙线缝合腹膜、筋膜和皮肤切口。

1.3观察指标 ①手术指标：包括手术时间、术中出血量、囊肿破裂情况、住院时间。②肠道功能：包括肠鸣音恢复时间、术后排气时间、术后首次排便时间、术后腹胀发生率。③生殖激素水平：分别于术前、手术后1、6个月时月经第3天清晨抽取2组空腹外周静脉血5 ml，3500 r/min离心5 min得到上层血清，放置在-20 ℃冰柜中保存。采用化学发光免疫分析法测定血清雌二醇(E2)、促黄体生成素(LH)和促卵泡激素(FSH)水平。采用酶联免疫吸附试验检测抗苗勒氏管激素(AMH)水平，严格按照说明书进行操作。④窦卵泡数(AFC)，即月经周期的早卵泡期直径<10 mm的小卵泡[5]：于术前、术后1、6个月采用B超检查。所有的B超检查由同一超声科主治医师(至少6年超声操作经验)完成，最大限度减少不同医师操作带来的误差。⑤免疫功能：于入院当天及术后1 d分别抽取静脉血5 ml，加入肝素抗凝后离心取血浆，于-80 ℃下保存待检。取该样品解冻后将浓度调至2×106/ml，然后进行培养和收集。采用磷酸盐缓冲液(PBS)洗涤2次后进行染色，使用Beckm Epics流式细胞仪(美国贝克曼公司)测定外周血CD3+、CD4+及CD8+水平。⑥并发症：记录并比较2组围术期并发症。

2 结果

2.1手术指标比较 SPLS组手术时间较MPLS组短(P<0.05)。见表1。

表1 2组巨大卵巢囊肿手术相关指标比较

2.2肠道功能比较 SPLS组术后肠鸣音恢复时间、排气时间、首次排便时间较MPLS组短(P<0.01)。见表2。

表2 2组巨大卵巢囊肿术后肠道功能恢复情况比较

2.3卵巢储备功能 与术前比较，2组术后1个月FSH、LH升高，E2、AMH、AFC下降，且SPLS组变化较MPLS组变化更显著(P<0.05，P<0.01)。术后6个月2组FSH、LH、E2、AMH、AFC水平与术前比较及组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组巨大卵巢囊肿手术前后卵巢储备功能及AFC比较

2.4免疫功能 与术前比较，2组术后CD3+、CD4+及CD8+水平降低(P<0.01)，但2组术后上述指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组巨大卵巢囊肿手术前后免疫功能比较

2.5并发症 2组围术期均未发生严重并发症。

3 讨论

MPLS以微创外科技术为基础，在巨大卵巢囊肿的治疗中有着确切的作用和安全性[6]。该术式通过在远离肿瘤病灶的脐部上缘进行穿刺和置镜，同时选择左下腹和右下腹作为操作孔，进而利用相关器械吸取囊液，缩小包块面积，为后续剥离工作提供足够的空间[7]。由于手术操作可对周围器官组织造成一定损伤，且囊肿巨大，MPLS术中可能存在囊液漏出，引起其他器官发生肿瘤或恶性肿瘤种植播散等现象；加上MPLS术中多个穿刺孔，术后易出现部分切口愈合不良、盆腔粘连及瘢痕严重等风险，患者或面临再次手术及腹壁切口疝等远期并发症[8]。

SPLS是一种体内、体外结合的手术方式，即腹腔内抽吸囊液、缩小体积后将囊肿提拉至腹腔外进行剥除与缝合，然后再将成形后的卵巢放回腹腔内，利用单孔腹腔镜进行探查与冲洗的过程[9]。有研究报道，SPLS可避免MPLS在腹腔内的复杂操作，囊肿提出切口外，于腹壁外剥除，手术操作简单，降低了难度，从而使手术时间短于MPLS，且易于术后恢复[10]，本研究结果与文献报道一致。

卵巢内存留卵泡的数量和质量的能力即卵巢储备功能，是反映女性生殖功能强弱的表现之一[11-13]。相关学者指出在腹腔镜下行卵巢囊肿剥除术，具有对腹腔干扰少、创伤小、恢复快等优点[14]，但如何最大限度地避免对卵巢组织的损伤、更有效地实现保护卵巢储备功能显得尤为重要。本研究结果显示，2组术后1个月FSH、LH升高，E2、AMH、AFC下降，且SPLS组较MPLS组变化更显著。表明SPLS在治疗巨大卵巢囊肿过程中对卵巢功能的影响较小。分析其原因为，SPLS手术器械均通过单一切口平行进入腹腔，手术器械的相互干扰导致操作难度加大，而正是这种客观条件的限制使术者操作时更加仔细，对正常卵巢组织的保留更加充分，从而对卵巢储备功能的负面影响更低[15]。本研究结果显示，2组术后免疫功能指标比较差异无统计学意义，则表明SPLS与MPLS对患者免疫功能的影响相当。SPLS的主要局限在于手术器械的相互干扰，所有器械进入腹腔需要通过同一个切口，不符合三角分布的操作原则，在一定程度上影响术者对距离的判断，降低操作的准确度；另一方面，单孔切口造成单一的手术视野，镜头在腹腔内易受到手术器械的影响，画面立体感及稳定性较弱[16]。因此，该术式要求术者具备熟练的操作技能。

综上所述，SPLS对巨大卵巢囊肿患者卵巢储备功能及免疫功能影响小，且在手术时间、术后肠道功能恢复方面具备优势，临床可优先选择该术式作为巨大卵巢囊肿的手术方案。