髌旁外侧入路全膝关节置换术治疗严重膝外翻畸形效果观察

冯志军，张 虎，赵广义，野战涛，杨云龙，张丹妹

严重膝外翻畸形患者大多数膝关节症状重，人工全膝关节置换术为首选治疗方案，但严重膝外翻手术难度较类似畸形角度的膝内翻明显增大。由于长时间外翻造成外侧结构挛缩，髌骨往往会向外侧半脱位，造成髌骨轨迹不良，从而使患者疼痛症状较重；同时因内侧结构松弛，伴随膝关节内侧不稳定，增加了患者受伤的概率。早期全膝关节置换术多采取髌旁内侧入路，破坏内侧结构的完整性，同时外侧挛缩松解比较困难，造成膝关节稳定性差，影响手术效果[1-3]。文献报道，膝外翻关节置换采用髌旁外侧入路优势在于将关节入路与软组织松解相结合，疗效满意[3-4]。有研究报道,髌旁外侧入路膝关节置换术的手术效果优于髌旁内侧入路[5-7]。本研究对比了经髌旁外侧入路和经髌旁内侧入路行全膝关节置换术治疗严重膝外翻畸形的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2007年1月—2019年6月收治的严重膝外翻畸形61例。纳入标准：膝外翻中重度畸形(股胫角>15°)；经非手术治疗无效，需行全膝关节置换术。排除标准：术前合并严重神经系统疾病或有重症肌无力等严重肌肉疾病影响患肢肌力者；因关节外畸形导致膝外翻者；膝关节翻修术；患者入院后术前常规行下肢静脉血管超声检查明确有血栓，常规查红细胞沉降率、C反应蛋白提示有感染者。按手术入路方式分为观察组24例和对照组37例。2组性别、年龄、病程等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法 2组均采用全身麻醉，术前给予氨甲环酸注射液1 g 静脉滴注，术中不用止血带。

1.2.1观察组采用外侧入路：取膝关节前正中切口，依次切开皮肤及皮下各层，由髌骨外缘切开关节囊深、浅层进入膝关节，注意要错层切开。将髌骨向内侧翻转，显露关节；首先行常规胫骨平台截骨，而后行股骨远端截骨。股骨远端内外翻截骨外翻角度要较内翻患者稍大，为7～9°，远端截骨完成后测量伸直间隙,根据内外间隙松紧情况逐步松解髂胫束和后外侧关节囊、外侧支持带，本课题组采用20 ml注射器针头紧贴胫骨平台上缘对后外侧关节囊、髂胫束反复穿刺，逐渐松解，直至取得伸直间隙的平衡。股骨远端后髁外旋角度一般定为3°，因畸形较严重，截骨单纯采用内外上髁轴线或Whiteside 线来进行定位容易造成偏差，笔者选用内外上髁轴线和Whiteside 线相结合的方法进行定位，减少了手术误差。截骨后测量屈膝间隙，若屈膝间隙仍然紧张，则自股骨髁止点处松解外侧副韧带和腘肌腱，直至达到屈膝间隙松紧合适，内外侧平衡。再次于伸膝位检查膝关节的稳定性，保证屈膝间隙、伸膝间隙均达到稳定、平衡。患者均不做髌骨置换，髌骨周缘用电刀进行去神经化处理。试模复位后行无拇指试验，满意后常规安装关节假体。

1.2.2对照组采用内侧入路：取膝关节前正中切口，依次切开皮肤及皮下各层，由髌骨内缘切开髌骨支持带进入膝关节。其余步骤同观察组。

1.3术后处理 术后给予氨甲环酸注射液 1 g 静脉滴注，术后8 h给予低分子肝素(齐鲁制药，国药准字H20030429)5000 U抗凝，次日改为2500 U肌内注射，2/d，给予双下肢气压泵。术后麻醉恢复后开始活动踝关节，行股四头肌收缩及直腿抬高锻炼，术后6 h可下地站立，术后第2天CPM机辅助膝关节活动，并用助行器辅助下地行走。出院时膝关节屈曲>90°。

1.4观察指标 ①术后关节肿胀程度：2组于术后5 d测量髌骨上缘10 cm大腿周径，并计算与置换前同一位置大腿周径的差值，观察是否出现皮下淤斑。②术后膝关节髌前疼痛程度：术后1、2、4 d疼痛评分采用目测类比评分[8]。疼痛程度用0～10表示，0代表无痛，10代表最痛，患者挑选一个数字来表示疼痛程度。③下肢静脉血栓的发生情况：术后3 d行B超检查，观察下肢静脉血流及栓塞情况。④出院时膝关节活动度：使用角度测量仪测量，比较术前、术后股胫关节外翻角。行应力外翻试验检查膝关节内侧稳定性，如有异常动度为阳性。⑤比较2组膝关节美国纽约特种外科医院(HSS)评分。⑥随访情况：术后1、3、6、12 个月进行随访，1年后每年随访1次，摄患膝正侧位X线片，观察假体有无下沉、松动，并观察下肢力线情况，测量股胫角。

2 结果

2.1手术效果 2组共61例均获得全程随访，均未出现血管神经损伤、关节感染、假体松动、下沉等。术后61例外翻畸形均得到完全矫正，股胫角术前为16～37°，术后恢复到6～8°。

2.2手术情况比较 与对照组比较，观察组手术时间更长、术中出血量更多，差异有统计学意义(P<0.05)；但2组住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组严重膝外翻畸形手术相关指标比较

2.3术后不同时间膝关节髌前疼痛程度比较 2组术后1、2、4 d疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后7 d疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组严重膝外翻畸形术后不同时间点疼痛目测类比评分比较分)

2.4膝关节功能、活动度比较 2组术前关节活动度、HSS评分、股胫角比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，2组术后关节活动度、HSS评分均升高，股胫角降低，且观察组关节活动度、HSS评分高于对照组(P<0.05)，但2组术后股胫角比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组严重膝外翻畸形手术前后膝关节活动度、HSS评分、股胫角比较

2.5下肢周径差比较 手术前后髌骨上缘10 cm大腿周径差观察组为(3.12±1.23)cm、对照组为(2.89±0.64)cm。2组手术前后下肢周径差比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.6术后并发症比较 2组皮肤淤斑、感染、下肢静脉血栓、膝关节内侧不稳定及髌前关节痛发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组严重膝外翻畸形术后并发症比较[例(%)]

3 讨论

晚期关节畸形采用全膝关节置换术效果已经得到普遍认可，但在治疗过程中仍有不少难点和争议，尤其是严重畸形的关节。要想保证膝关节置换的成功，必须注意手术入路选择、软组织松解及胫骨、股骨截骨量。髌骨旁内侧入路手术操作简单，并发症少。但膝外翻往往伴随股骨外髁畸形，外髁较小；同时长期外翻造成内侧副韧带等内侧结构松弛，而髌旁外侧支持带、外侧副韧带等外侧结构挛缩，手术难度较大[9-10]。如果在膝外翻手术中采用髌旁内侧入路，在显露过程中即对内侧软组织有一定的破坏，进一步加大了内侧结构的松弛度，需要松解的外侧结构反而显露不充分，容易造成外侧结构松解困难[11]。此外，经髌旁内侧入路进行外侧结构松解时会破坏髌骨的血运，增加术后髌骨骨折的发生率[12]。因此,近年来临床膝关节严重外翻的患者多优先选择髌旁外侧入路行全膝关节置换术。

对严重膝外翻畸形患者采用髌旁外侧入路行全膝关节置换术的优点是:①手术入路由髌旁外侧错层切开关节囊可以直接进入膝关节外侧间隙，最大程度保留了股内侧肌群和内侧关节囊的完整性，使关节内侧结构的破坏性达到最小，置换后内侧稳定性得到了最大限度的保留。②髌旁外侧入路可以充分显露后外侧关节囊，有利于对外侧软组织进行松解，采用错层切开关节囊的方式，可以在关节显露的同时做髌骨外侧支持带的松解，避免了内侧入路对内侧结构的破坏，在内侧稳定结构破坏最小的情况下即可纠正髌骨的不良轨迹。③截骨时不必进行大力的牵拉，避免了髌韧带的撕脱和髌骨的缺血坏死，减轻术后膝关节疼痛。

本研究结果显示，2组术后HSS评分均明显提高、膝关节活动度明显改善；术后股胫角恢复正常。观察组术后7 d疼痛较对照组轻微，分析原因为术后1、4 d患者以切口疼痛为主，所以两者差别不大；在第7天切口疼痛基本消失，而外侧入路因内侧结构破坏小，关节相对稳定，髌骨轨迹较好，下地活动后疼痛较轻。

本研究结果显示，与对照组比较，观察组手术时间长，出血量多，与既往文献相似[13-14]，可能与内侧入路手术方式操作简单有关。

有学者报道应用外侧入路术后膝关节活动度要优于内侧入路[15]；也有研究表明，两种入路对膝关节的活动度、术后股胫角、并发症发生率无影响，但术后HSS评分外侧入路要优于内侧入路[16-17]，本研究结果与文献报道一致。

总之，对严重膝外翻畸形经髌旁外侧入路行全膝关节置换术较内侧入路具有内侧结构破坏少，损伤小，可以更好地改善膝关节功能，是严重膝外翻行全膝关节置换术的首选入路方式。但是因操作相对比较困难，手术时间较长，建议内侧入路掌握比较熟练的医生采用此入路方式。