痔切除术的术后疼痛管理现状

周海伦 夏瑜彬 尹相宜 蒋嘉奇 叶健飞 王振宜

痔病是最常见的肛肠疾病之一，其在我国人群中的总体患病率达49.14%，且98.09%的肛肠疾病患者存在不同程度的痔疮[1]。症状较轻的痔病首选非手术治疗方式，痔切除术的适应证包括非手术治疗失败、中重度内痔(Ⅲ至Ⅳ度)、有较大外痔及其他共存病(如肛裂或肛瘘)且有手术指征时[2-3]。痔切除术后伤口疼痛是术后患者面临的主要问题之一，且疼痛感受往往非常强烈，这可能是由齿状线下方痛觉神经丰富、手术侵犯，以及排便刺激所致[4-5]。目前，将疼痛管理贯穿痔切除术全程的报道尚不多见，而国内外有关术后疼痛的指南和专家共识均建议实施规范化的围手术期疼痛管理[6-7]，提示了制订痔切除术术后疼痛管理方案的必要性。本文对痔切除术的术前、术中及术后镇痛方法进行综述，为制订标准化、个性化、智能化的围手术期镇痛方案提供参考。

1 术前干预

1.1 术前教育 美国疼痛协会建议临床医师为患者及其近亲属提供以患者和家庭为中心、个性化的术前教育，包括治疗方案、术后疼痛管理的信息，并制订术后疼痛管理的计划和目标[6]。上海市医学会麻醉科专科分会与上海市医学会普外科专科分会的专家共识也强调了术后镇痛的必要性，建议宣教相关知识[7]。

1.2. 预防性镇痛 预防性镇痛通过阻断外周敏化和中枢敏化，从而达到良好的镇痛效果[8]。研究[9-10]发现，使用各种类型的镇痛药物行预防性镇痛均能提高患者疼痛VAS评分及满意度，并减少麻醉药物的使用总量。值得注意的是，预防性镇痛药物的选择应排除阿片类药物，因为其并不能减少术后疼痛的发生[11]。此外，有观点认为预防性镇痛在躯体疼痛与内脏疼痛中所发挥的作用和获得的疗效并不完全相同。痔切除术术后疼痛的发生与外周神经关系密切，因此预防性镇痛可能对痔切除术的术后疼痛有效，但这需要进一步评估。

2 术中干预

2.1. 手术方式的选择 痔病常用的手术治疗方式包括传统痔切除术(开放式痔切除术和闭合式痔切除术)、LigaSure痔切除术、吻合器痔切除术(吻合器痔上黏膜环切术和选择性痔上黏膜切除术)、经肛痔动脉结扎术等[12-13]。目前尚无证据显示何种手术方式存在绝对优势，但研究[14-16]结果表明，痔动脉结扎术和LigaSure痔切除术较传统痔切除术的术后疼痛更轻，而吻合器痔切除术的术后疼痛与前两者相当但复发率较高。此外，有证据表明痔切除术联合肛门内括约肌侧切术可减轻术后疼痛[17]。使用新型医疗器械的手术方式可能会给患者带来更多的获益，但在选择手术方式时，应全面评估手术适应证、手术相关风险、患者一般情况及经济状况等，进行综合判断[18]。

2.2 麻醉方法和药物的选择 肛肠疾病手术常用的麻醉方法主要分为局部浸润麻醉、椎管内麻醉和全身麻醉3类，其中局部浸润麻醉可分为单纯局部浸润麻醉、肛周神经阻滞麻醉；椎管内麻醉可分为蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞麻醉等[19]。Xia等[20]将局部麻醉和椎管内麻醉、全身麻醉进行比较，认为局部麻醉能显著降低术后疼痛、尿潴留和头痛的发生率。全身麻醉可消除患者术中的焦虑和痛苦，更好地满足患者对“无痛”的需求。干丹等[21]在喉罩静脉麻醉的基础上联合应用阴部神经阻滞麻醉，有效缓解了患者术后早期疼痛，且不升高并发症发生率。应依据手术方式、麻醉方式和患者身体情况选择麻醉药物。尤其应注意的是，老年患者对麻醉药物代谢缓慢且药物半衰期延长，应根据药物的特点进行科学选择[22]。

3 术后干预

3.1 西医治疗 传统的阿片类药物镇痛效果确切，给药途径多元，一直是术后镇痛治疗的核心，但其可能引发呼吸抑制、尿潴留等不良反应。因此，减少阿片类药物的使用是近年来研究的重点。根据不同的给药途径，麻醉药物的使用可分为局部用药、口服给药、静脉给药、椎管内给药，以及自控镇痛。

3.1.2 口服给药 口服给药容易引发全身性的不良反应，故应密切关注患者用药后的病情变化。NSAID在术后镇痛中发挥着重要作用，但需要注意其存在肝肾毒性、胃溃疡发生风险、心血管系统风险等[6,26]。非竞争性的N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid，NMDA)受体拮抗剂(如氯胺酮、镁剂等)也可用于围手术期的疼痛管理，但氯胺酮可能引发幻觉、焦虑和噩梦等精神症状；镁剂过量会导致恶心、呕吐、腹泻、心律失常、低血压、昏迷，甚至死亡[27]。α2受体激动剂通过抑制交感神经起到镇痛作用，常用药物有可乐定和右美托咪定，常见的不良反应是口干、嗜睡、头晕、便秘和镇静，以及对心血管系统的不良反应，包括低血压、心动过缓、充血性心力衰竭等[26]。术后镇痛也可使用加巴喷丁，其作用机制尚不清楚，使用时需注意其可增加镇静和头晕的发生，还会增强阿片类药物的不良反应，因此不建议常规使用[28]。此外，口服甲硝唑的疗效并不优于安慰剂，且会导致肠道菌群紊乱及十分罕见的神经损伤[29]。

3.1.3 静脉给药 NSAID、NMDA受体拮抗剂、α2受体激动剂和加巴喷丁在静脉给药时也可产生疗效，且能快速达到较高的血药浓度[26]。此外，静脉注射利多卡因也可缓解术后疼痛[30]。加载缓释技术的布比卡因脂质体可产生更长效的镇痛作用，单次注射后镇痛持续时间可长达72 h[26]。使用酰胺类局部麻醉药时应注意其不良反应，尤其是对循环系统的影响。

3.1.4 椎管内给药 椎管内镇痛常用药物包括酰胺类局部麻醉药、阿片类药物和α2受体激动剂等。但由于椎管内镇痛的操作要求较高，且其创伤较静脉给药更大，因此其在痔切除术的术后镇痛治疗中应用相对较少。

3.1.5 患者自控镇痛 患者自控镇痛是指使用自动输液微泵维持药物血浆浓度在亚治疗水平，并允许患者在感到疼痛时自行启动微泵，在一定范围内加强镇痛效果的镇痛方式。目前常用的自控镇痛方式有自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)、自控皮下镇痛(patient-controlled subcutaneous analgesia, PCSA)、自控硬膜外镇痛(patient-controlled epidural analgesia, PCEA)、自控局部神经阻滞镇痛(patient-controlled regional analgesia, PCRA)。在无禁忌证的情况下，PCIA是自控镇痛的首选方式。PCEA和PCRA由于作用部位局限、操作复杂、无菌要求较高，适应证范围窄，临床普及性相对较低[6,31]。PCIA中的药物以阿片类药物为主，但越来越多的研究[32]结果表明，加入不同类型的镇痛药物可取得相似的治疗效果并减少不良反应的发生。

3.2 中医治疗

3.2.1 中药内服 痔切除术术后疼痛的中医病机主要有湿热下注、气滞血瘀、脾胃气虚3种，由此形成了清热利湿法、行气活血法和补中益气法3种治疗思路[33]。石岩[34]以清热利湿法治疗术后疼痛，并以仙方活命饮为基础，加减变化后拟成肿痛消减汤，疗效显著。薛昶等[35]使用行气活血法，以复元活血汤加减治疗，发现治疗组术后各时间点疼痛、排便、出血与水肿等积分均显著低于对照组。赵文树等[36]采用补中益气丸治疗痔切除术后顽固性疼痛，结果显示，以补中益气丸治疗的试验组总有效率(91.43%)高于对照组(71.43%)。

3.2.2 中医外治法 由于病因病机相同，外治法的用药与内服药物相近，也以清热利湿、活血化瘀、补中益气为主，而治疗形式有中药熏洗、中药制剂外用和针灸治疗3种。中药熏洗治疗历史悠久，含药物成分的蒸汽可直接作用于患处发挥药效。谢家良等[37]在常规治疗上加用痔疾汤熏洗，结果显示，观察组的创面愈合时间和住院时间均显著短于对照组。中药制剂包括栓剂、软膏等，更利于肛门给药。尤春霞等[38]发现消肿止痛膏可以改善局部血液循环并具有抗菌、消炎、止痛的作用，能使老年混合痔患者缓解术后疼痛，减轻水肿，加快康复进程。针灸缓解痔切除术术后疼痛的方法包括针刺、电针、埋线等。马丽娟等[39]的meta分析结果显示，针刺联合坐熏洗浴疗效更好，且在渗出物消失时间、创面愈合时间，以及术后并发症方面均具有优势。李春明[40]实施穴位注药埋线法，发现治疗组疼痛VAS评分显著低于对照组。此外，有报道显示在手术中联合针刺麻醉也能缓解术后疼痛[41]。

3.3 中国特色的多模式镇痛 加速康复外科是一种新的手术管理方案，已经被证实在多种手术中发挥积极作用，其倡导的多模式镇痛(multi-modal analgesia，MMA)与美国疼痛协会的术后疼痛管理指南观点相同，即联合使用各种不同作用机制的镇痛药物和技术来更有效地缓解疼痛[6,42-43]。由于中医的存在，MMA在我国有更丰富的内涵，可开展更多的尝试。戴静[44]使用红蓝光联合复方荆芥熏洗剂治疗肛肠疾病术后疼痛，取得较好的疗效。洪顺垣[45]用天枢穴药物敷贴联合硬膜外镇痛泵，效果优于单用镇痛泵。连涛[46]自创“三联镇痛法”，即使用常规止痛药、自拟的化瘀生血止痛饮和生肌止痛熏洗剂系列方，辅以饮食与情志心理调节，治疗组总有效率(89.62%)高于对照组(76.42%)。

4 讨 论

目前，术后镇痛的治疗方式正在不断丰富与完善。特别是中医特色治疗方法作为痔切除术术后疼痛管理的重要组成部分，为患者的术后镇痛方式提供了更多选择，也丰富了多模式镇痛的内涵。笔者认为，痔切除术的术后疼痛管理仍存在3个重要挑战：①如何制订标准化术后疼痛管理规范；②如何达到最大程度的镇痛效果且不良反应发生最少；③如何制订个性化的疼痛管理方案。值得肯定的是，痔切除术的术后镇痛治疗有了长足的进步与发展，使得更多的患者从中受益。