肝上皮样血管内皮瘤一例

杨洁清，任俊羽，李宏菊

（云南玉溪市人民医院 病理科，云南 玉溪 653100）

1 病例

患者，女，38 岁，病案号523323。患者无明显诱因出现上腹部隐痛就诊。患者10 余天以来无明显诱因出现上腹部隐痛，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无心悸、胸闷、呼吸困难。查：腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠形及蠕动波，无上腹部异常波动，中下腹部可见陈旧性手术疤痕。肠鸣音4 次/分，未闻及血管杂音及振水音。肝上界分别在右侧锁骨中线、腋中线、肩胛线上5、7、10 肋间，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。腹软，无压痛及反跳痛，肝脏于右肋下2cm 可及肿大，质中，边界清，有轻压痛。肝颈静脉回流征阴性，胆囊、脾、双肾未触及，双侧上中输尿管点无压痛，膀胱未触及。肿瘤标志物：CEA 0.97 ug/L，AFP 4.99 ug/L，CA19-9 3.9 U/ml，NSE 8.61 ug/L。 乙 肝： HBsAb： 0.00 mIU/mL；HBeAb：0.664 PEIU/mL：HBcAb>>3.900 PEIU/mL。血常规正常；肾功、血脂、GLU 正常；肝功能示：TBIL：29.8 umol/L；DBIL：10.2 umol/L，ALT：95 IU/L，AST：89 IU/L。腹部彩超：左肝厚7.4cm，右叶斜厚径12cm，实质回声增粗，不均，见较多边界模糊的小结节样回声，于右前叶及部分左内叶见6.0×5.4cm 的实质不均质中低回声块，边界清楚，轮廓规整。腹部CT：1、肝左内叶巨块型肝癌并肝内多发播散转移灶；2、肝硬化；3、胆囊炎；4、贫血影像表现；临床以“肝左内叶巨块型肝癌”行穿刺活检。穿刺送检标本约0.4cm×0.2cm 灰白组织两条，镜下：瘤细胞部分呈上皮样，胞浆丰富，红染，其间见大小不等的血管腔，见图1，2。免疫组化标记CD31（+），见图3、F8（+），见图4，AFP （-）、Cga（-）、Sy（-）、EMA（-）、CD34（-）、HMB45（-）、CD45（-）、CK（-）、Ki67（10%+）。网织纤维染色：小血管腔被网织纤维环绕。病理诊断：（肝） 上皮样血管内皮瘤。

图1 HE 10×10

图2 HE 10×40

图3 CD31(+) 10×10

图4 F8（+） 10×40

2 讨论

肝上皮样血管内皮瘤（epithelioid hemangioendothelioma，EHE） 是一种罕见的恶性血管源性肿瘤，发病率小于0.1/100000[1]。女性患者约占60%，比男性患者更常见，平均发病年龄47 岁（范围12～86岁）[2]。临床上患者会出现全身症状，如疲劳不适、厌食，恶心和呕吐以及体重减轻。腹痛也是一种症状，体检时常发现肝肿大。其他表现包括肝衰竭、黄疸、巴德-吉利亚（Budd-chiari）综合征和门静脉高压症。少数患者没有症状，故有时肿瘤为偶然发现。

该病的病因和发病机制未知，有人认为以口服避孕药以及氯乙烯有关；Demetris 等人提出了可能源自沿内皮细胞和树突状细胞途径分化的原始网状内皮细胞的假说；还有病例报告描述了与肝硬化和结节再生性增生（nodular regenerative hyperplasia，NRH） 相关[3]。

诊断：肝上皮样血管内皮瘤通常为周围型、多灶性，累及肝双叶，从直径几毫米至10 厘米以上不等，质硬、棕褐色砂砾样，边界不清，与血管肉瘤相似。HE 染色显示：肿瘤细胞呈短索状，部分细胞呈上皮样，胞浆丰富，嗜酸，部分细胞不规则，多角形，细胞核增大空泡状。而对于粗针肝活检标本或在伴有广泛肝硬化的病例诊断中肿瘤细胞内皮细胞标志物免疫组化染色CD34、CD31 呈强阳性。而其他如Vonwillebrand 因子在肿瘤细胞浆和肿瘤性血管腔阳性。D2-40 抗体所标记的Podoplanin 也呈阳性，而CK 则有约15%阳性。超微结构检查可见魏贝尔-帕拉德（Weibel-Palade） 小体，与其他血管源性肿瘤相同[3]。

鉴别诊断：首先应与血管源性其他肿瘤鉴别：如血管肉瘤，血管肉瘤由明显异型的梭形细胞组成，是一种更具破坏性的肿瘤，汇管区通常被破坏消失。而上皮样血管内皮瘤异型性较小，汇管区一般完好。另外其他如血管瘤界限清楚且细胞无异型。再有与腺癌鉴别如周围型胆管上皮癌、转移性腺癌等鉴别，需借助免疫组化标记如内皮细胞标志物（CD34 和CD31）：上皮样血管内皮瘤阳性，而腺癌则阴性。最后还应与非肿瘤性的病变鉴别如与肝反应性或修复性病变鉴别，这主要通过细胞有无异型，是否侵润等加以鉴别。

治疗与预后：肝上皮样血管内皮瘤是一种生物学行为不确定的恶性肿瘤。约1/4 的病例发生转移，最常转移的部位是淋巴结、肺和网膜，但患者可以存活多年。总体生存期优于血管肉瘤，但其病程不可预测。据报道，肝上皮样血管内皮瘤5年生存率为43%～76%[2]。出现临床症状的患者预后可能较差[4]。肿瘤细胞丰富与不良预后相关，而其他组织学特征则没有显著地相关性，如肝被膜侵润，核分裂像和核非典型性[2]。对于治疗没有一致的指南，虽然据报道存在肝外转移灶的患者经导管动脉栓塞治疗可能优于手术治疗，但这些患者通常预后较差。而对于肝上皮样血管内皮瘤手术切除、肝移植、放射治疗和化疗都已获得不同程度的成功[3]。