超声造影和增强CT评价肝癌射频消融术后复发和新生肿瘤的一致性分析

韩 伟，候雪琴，高军喜

（新疆医科大学第一附属医院腹部超声诊断科，乌鲁木齐 830054）

肝癌是肝脏常见恶性肿瘤之一，主要治疗方式包括手术切除及肝移植。近年来，随着医疗技术的发展，超声引导下肝脏肿瘤热消融起到了不可忽视的疗效，其中，射频消融是目前肝脏肿瘤物理消融治疗中最常用、最重要的方法之一。在射频消融术后疗效评估方面，目前评价治疗效果及复发的影像学方法主要是增强CT（CECT）和MRI，有学者认为增强CT是评价射频消融术疗效的金标准[1]。近年来，由于超声造影（CEUS）能清晰显示肿瘤微灌注情况，也可以观察整个灌注过程，被广泛应用于肝癌的诊断和肝癌治疗效果的评估，许多文献报道了CEUS 的实用性[2-4]。本研究通过对肝脏恶性肿瘤射频消融术后CEUS 和CECT 相关指标进行对比分析，研究两者在射频消融术后疗效评估的一致性。

1 资料及方法

1.1 一般资料收集2016年1月—2019年12月因肝脏肿瘤收住本院并行超声引导下肝脏恶性肿瘤射频消融治疗的患者共76 例，其中肝细胞肝癌42 例，肝胆管细胞癌19例，肝转移癌15例，男性65例，女性11例，中位年龄55 岁。纳入标准：（1）经病理证实的肝脏恶性肿瘤并经射频消融治疗；（2）患者在术后1 个月、3 个月、6 个月、12 个月均有完整的临床资料及超声造影资料，（3）患者在造影后穿刺活检证实为复发及新生肿瘤。

1.2 方法通过对比76 例肝脏恶性肿瘤经射频消融术后1 个月、3 个月、6 个月、12 个月超声造影及增强CT 检查结果，分析其在肝脏背景、病灶位置、病灶数量、术区消融范围、术区残留、局部复发、发现新生肿瘤及诊断指标中的差异及一致性。射频消融后肿瘤灭活或残留复发的最终诊断依据两种以上影像学(CT、MRI、CEUS)检查并结合肿瘤标志物水平、穿刺活检综合判断。当两种影像检查阴性，肿瘤标志物水平降至正常，经3 个月随访病灶无明显变化，可评价为肿瘤灭活。当病灶增大、周边出现低回声区，CEUS及CT 显示结节有强化或消退，肿瘤标志物升高或正常，穿刺活检阳性，为肿瘤复发或残留，当消融区外出现新病灶，穿刺活检阳性，为新生肿瘤，以最终诊断为金标准。

1.3 超声造影仪器选用GE 公司E9 彩色多普勒超声仪，探头频率2.5～5.0 MHz，具有实时谐波造影功能，超声造影剂是意大利Bracco公司研制的脂质外壳包裹六氟化硫气体，商品名为SonoVue(声诺维)，经肘静脉团注配置好的SonoVue2.4 mL，并快速团注5.0 mL生理盐水冲管，实时观察病灶的动态灌注过程及在动脉期、门脉期及实质期的增强模式，记录造影全过程，通过显像分析造影剂灌注模式并存盘。

1.4 增强CT 仪器GE Discovery CT 750 HD 宝石能谱CT机进行检查，电压为120 kV,电流为210 mAs，球管的转速为0.4 s/rot，层厚为5 mm,间隔为5 mm,螺距为1.375/1，扫描准直为64 mm×0.625 mm，矩阵512×512。造影剂为通用电气药业有限公司生产的碘海醇注射液，剂量为90 mL，经肘静脉快速推入，注射造影剂之前常规进行过敏试验。

1.5 统计学方法采用SPSS 18.0 统计学软件进行分析，计数资料以频率表示，采用Kappa检验CEUS和CECT 相关指标的一致性，采用χ²检验比较两者差异性，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声造影与增强CT 对术后复发及新生肿瘤检出情况比较经肝癌射频消融术并在相同时间段同时经超声造影及增强CT 检查患者共76 例。常规超声检查显示，77.6%的病灶呈不均质回声，17.1%呈高回声，5.3% 呈低回声；CT 平扫显示，88.2% 的病灶呈低密度影，6.6% 呈高密度影，5.2% 呈混杂密度影；超声造影显示，28.94%（22/76）病灶增强，呈高增强，其中提示复发8 例，新生肿瘤12 例；增强CT 显示，25%（19/76）病灶强化，其中提示复发7 例，新生肿瘤12例。CEUS 与CECT 均提示复发7 例，CEUS 及CECT均提示新生肿瘤12 例，但其中6 例一致，6 例不一致。射频消融术后1 个月正常术区的超声造影及增强CT表现见图1，射频消融术后3 个月两者在发现病灶强化、局部复发(图2）、新生肿瘤（图3）情况见表1。

表1 超声造影与增强CT对术后复发及新生肿瘤检出情况比较

图1 射频消融术后3个月正常术区的超声造影及增强CT图

图2 射频消融术后6个月超声造影与增强CT图（发现病灶强化、局部复发）

图3 射频消融术后12个月超声造影及增强CT图（发现新生肿瘤）

2.2 超声造影与增强CT 对术后疗效评估的一致性CEUS 与CECT 在评价肝脏背景及病灶范围指标中有统计学差异（P<0.05），而在其他评价指标中两者无明显统计学差异（P>0.05）。CEUS 与CECT 评价术前肝脏背景的一致性一般，Kappa值为0.457；评价术后消融范围的一致性较差，Kappa值为0.378；评价病灶位置和局部复发的一致性很好，Kappa值分别为0.920 及0.926；评价病灶数量、术区残留、发现新生肿瘤及诊断方面的一致性较好，Kappa值分别为0.689、0.633、0.703及0.660，结果见表2。

表2 超声造影与增强CT对术后疗效评估的一致性

3 讨论

射频消融是一种局部物理消融治疗，通过高频交流电引起的组织离子震荡产生摩擦加热，使肿瘤发生热凝固和蛋白变性，原位灭活肿瘤，该技术可用于灭活原发性和转移性肝肿瘤，可降低局部复发风险[5]，是原发性肝癌的根治性治疗手段之一。虽然增强CT 与MRI 检查被认为是评估消融疗效的可靠方法，但也存在部分显示不清及病灶描述不足的缺点，由于超声的实时性及可重复性，超声造影也越来越多地被用于射频消融术后的评估。

本研究分析了76 例肝脏恶性肿瘤射频消融术后的超声造影及增强CT指标，发现肝硬化指标中，超声造影检出率为65.8%，增强CT 检出率为61.8%，Kappa值为0.457,一致性一般，这可能是由于本组资料中在部分患者的增强CT 描述了肝硬化，但并未在诊断结论中提示所致。超声造影与增强CT在发现肿瘤位置的指标无统计学差异，Kappa值为0.920，两者高度一致。肿瘤数量指标中，Kappa值为0.689，一致性较好，可见两者在肿瘤分布、病灶数量的指标中基本一致，这可能是由于超声造影剂能够显示肿瘤的微灌注情况，更准确地反映肿瘤的血供，使肿瘤病变与肝实质可得到更清晰的对比，从而更准确地显示肿瘤的位置、大小[6]。本研究结果显示，在评估肿瘤消融范围指标中，Kappa值为0.378，一致性较差。有研究认为，这可能与少数患者因身体状况等多种因素导致术后病灶周围水肿带消失较晚有关，导致病灶在超声造影中呈周边环状增强，在CECT中无强化所致[7]。

在射频消融治疗后，由于周围组织充血或炎症反应，可造成病灶周边环形增强或强化，一般出现在术后7 d 内，通常在1 个月内逐渐消失[8]，因此判断肿瘤残留或复发需要与术后周围肝组织充血或炎症反应相鉴别。CEUS 在原病灶范围内发现动脉期增强区域，门脉期或延迟期消退考虑为残留，发现病灶动脉期病灶较之前扩大且有周边环状增强、门脉期或延迟期消退考虑为肿瘤复发，增强CT发现局灶的、形态不规则的结节状强化，其在门脉期、平衡期密度下降，呈低密度改变诊断为残留，在原病灶旁发现新强化区考虑为复发[6，8]。 本组资料在发现肿瘤强化或增强指标中，CEUS 和CECT 无明显统计学差异，超声造影为28.9%，增强为CT 25%，Kappa值为0.633，两者一致性较好，但是超声造影略高于增强CT。在术后复发指标中，超声造影提示复发比率为10.5%，增强CT 提示复发比率为9.2%，其中7 例两者一致，另1 例超声造影提示原位复发，而增强CT提示灌注异常，两者无明显统计学差异，Kappa值为0.926，一致性较高。有研究显示，CEUS 对肿瘤微血管的评价优于增强CT，CEUS 比CT 更能评估射频消融的治疗效果[9-10]，这可能与超声造影剂为血池显像，能够清晰显示肿瘤微灌注并全程观察整个造影过程，且比增强CT 更容易显示增强区域有关，这也可能是本组资料在增强指标及复发指标中超声造影发现率略高于增强CT的原因。

在发现新生肿瘤指标中，超声造影与增强CT 一致性较好，Kappa值为0.703，检出率均为15.8%，但两者只有6例一致，其他6例不一致。数据显示，这6例病灶平均直径约1.6 cm，3例超声造影考虑恶性，增强CT考虑异常强化、退变结节及正常，3例增强CT考虑恶性，超声造影2 例考虑为增生结节，1 例考虑为正常，表明这两种影像学方法在对微小肿瘤的判断存在一些差异。这种差异可能是由于超声造影剂微泡直径略小于红细胞，不会像CT 造影剂溢出至细胞间隙，可实时显示造影剂进入肝脏肿瘤及肝实质直至消退的完整过程，而增强CT 只是以固定的时间间隔进行扫描，有预先确定的扫描延迟，可能错过检测动脉血流的最佳时机，以及增强过程中一些稍纵即逝的动态变化特征[11-12]。在诊断结论指标中，超声造影与增强CT无统计学差异，Kappa值为0.660，一致性较好。有研究显示，CEUS 与CECT 具有相似的诊断符合率[13-14]，也有文献报道CEUS 评估肝恶性肿瘤射频消融治疗反应的敏感性、特异性和准确性均不低于增强CT，CEUS 即刻治疗效果评价与CECT 比较结果一致[15]，表明两种影像学检查方法均能作为射频消融术后评估的一种手段。

综上所述，超声造影与增强CT 在肝脏恶性肿瘤射频消融术后评估肿瘤复发和发现新生肿瘤的一致性较好，均能作为一种术后评估手段，当两种方法联合起来，对于肝脏肿瘤射频消融术后评估将会更有参考价值。