“麻花辫”样冠状动脉的治疗及预后分析

田 婷，邵梦娇，罗俊一，刘 芬，单春方，李晓梅，杨毅宁，3

（新疆医科大学第一附属医院1心脏中心冠心病一科，2心血管重点实验室，乌鲁木齐 830054；3新疆维吾尔自治区人民医院，乌鲁木齐 830001）

“麻花辫”样冠状动脉是指单支或多支冠状动脉在冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）中存在典型的编织头发样病变[1]。最初发现的“麻花辫”样冠状动脉病例无明显的临床症状，仅在CAG 中偶然发现，曾被认为是一种良性病变[2]。近年来，随着血管内超声和光学相干断层扫描成像（optical coher⁃ence tomography，OCT）的应用，“麻花辫样”冠状动脉被描述为蜂窝样、藕孔样或乳酪样结构[3-5]，且越来越多的报道证实“麻花辫”样冠状动脉病例与胸痛、心肌缺血、心肌梗死、心原性猝死和栓塞性卒中存在关联性，因此并不能完全将这种形态改变认定为单纯的良性事件[6-7]。由于“麻花辫”样冠状动脉在临床上少见，且患者病变范围和临床表现差异很大，其治疗和预后尚不明确，成为心血管领域的难点之一。因此，本研究拟分析“麻花辫”样冠状动脉病例的临床表现和影像学特点，探讨不同的治疗策略及其对患者远期预后的影响，以期为临床诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象纳入2006年1月—2018年12月在新疆医科大学第一附属医院经CAG 证实存在“麻花辫”样冠状动脉病变的患者共19 例。“麻花辫”样病变判定标准为CAG 显示单支或多支冠状动脉呈网状或编织状充盈缺损，远端血流正常或受限。根据治疗方案，将患者分为单纯药物治疗组和经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）组。所有患者均签署书面知情同意书，且该研究获得新疆医科大学第一附属医院伦理委员会审批。

1.2 CAG所有患者经桡动脉或股动脉穿刺，将特定心脏导管送入左、右冠状动脉开口，注入造影剂，通过多体位投影显示冠状动脉形态，判定病变位置、长度、狭窄程度及血流速度等情况。CAG 由两位具有介入资质医师完成操作和结果判读。

1.3 OCT使用C7-XR 血管内成像系统和2.7 F OCT 成像导管（美国圣犹达公司）进行OCT 检查。OCT成像导丝被送入血管病变远端，通过自动回撤采集图像，检查时持续注射造影剂以清除血液。OCT图像通过ILUMIENTM OPTIS OCT 成像系统进行数据存储和分析。

1.4 PCI根据患者临床表现、冠状动脉病变狭窄程度和心肌缺血证据，综合风险-获益评估明确PCI 指征，制定血运重建的治疗决策。PCI 由两位以上具有介入资质医师共同完成。PCI 达到血管造影成功的标准（冠状动脉支架植入后最小狭窄直径减少至20%以下）且患者住院期间未发生死亡、心肌梗死、急性靶血管重建等严重临床并发症视为手术成功。

1.5 药物治疗急性冠脉综合征患者术前给予负荷剂量阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛，PCI 后给予双联抗血小板治疗至少12 个月，并推荐阿司匹林终生口服。慢性冠脉综合征患者常规进行抗血小板治疗。所有患者同时口服他汀类调脂药、β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和钙通道阻滞剂等药物。

1.6 临床资料收集记录患者的基本信息、冠心病危险因素、临床症状（心绞痛、心肌梗死）、血液生化指标、全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分、冠状动脉造影检查结果和介入情况（冠状动脉病变发生部位、病变长度、病变血管狭窄程度、TIMI 血流分级和冠状动脉支架置入方案等）、心脏超声结果以及患者用药情况的临床资料。

1.7 随访在患者行CAG 或PCI 后1 个月、6 个月和1 年时进行电话或面对面形式的随访，此后随访频率为至少每年1 次。以主要不良心脑血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular event，MAC⁃CE）为随访终点。MACCE 定义为心原性死亡、心肌梗死、缺血驱动的血运重建和脑卒中／短暂性脑缺血发作，或因不稳定心绞痛、心力衰竭住院治疗[8]。

1.8 统计学分析采用SPSS 26.0统计学软件分析数据，使用GraphPad Prism 8 绘图。符合正态分布的连续变量以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验进行比较；非正态分布资料以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，采用Mann-Whitney U检验进行比较。计数资料以例数（构成比）表示，采用Fisher精确概率法进行比较。采用Kaplan-Meier生存分析比较两组主要终点的发生情况，并进行Log-rank检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较本研究所纳入患者年龄为25～64 岁，男性占84.2%，接受单纯药物治疗和PCI 的患者分别有10 例和9 例。单纯药物治疗组和PCI 组患者的年龄、性别、体质指数、收缩压、舒张压以及吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、陈旧性心肌梗死、恶性心律失常比例、GRACE 评分差异均无统计学意义（P均>0. 05）。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者的临床检测指标比较与单纯药物治疗组相比，PCI 组患者高密度脂蛋白胆固醇降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、肌酐、尿素氮、尿酸水平以及左心室射血分数差异均无统计学意义（P均>0. 05）。见表2。

表2 两组患者生化结果及心脏超声结果比较

2.3 两组患者的影像学特点与单纯药物治疗组相比，PCI 组患者“麻花辫”样病变支狭窄程度高，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者“麻花辫”样病变累及单支血管，且以右冠状动脉受累居多，血管病变段长度范围为8～77mm（见图1）。两组患者“麻花辫”样冠状动脉累及支、病变长度、累及支远端血流差异均无统计学意义（P均>0. 05）。见表3。“麻花辫”样病变段OCT 结果显示为藕孔样或乳酪样结构，为多个大小不一的小通道或小血管，见图2。

表3 两组患者冠状动脉造影结果比较

图1 “麻花辫”样冠状动脉的CAG图

图2 “麻花辫”样冠状动脉的OCT图

2.4 单纯药物治疗方案及PCI 情况单纯药物治疗组患者治疗方案包括双联抗血小板聚集药物、他汀类调脂药、β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和钙通道阻滞剂等药物。PCI 组中有3 例（33.33%）患者分别置入1 枚支架，5例（55.56%）患者分别置入2枚支架，1 例（11.11%）患者置入3枚支架，所有支架均为药物洗脱支架。

2.5 两组患者预后分析所有患者均完成随访，共2例（10.5%）患者在随访期间死亡。单纯药物治疗组发生1 例（10.0%）MACCE，为心原性死亡；PCI 组发生2 例（22.2%）MACCE，1 例为心原性死亡，1 例因反复胸闷、气短、心力衰竭加重住院治疗并复查CAG 发现原支架内弥漫性狭窄（狭窄最重60%）。两组患者随访时间和随访期MACCE 比较，差异均无统计学意义（P>0. 05）。单纯药物治疗组与PCI 组患者Kaplan-Meier生存曲线见图3。两组患者的半数生存期均>60个月。两组患者长期生存率相比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

图3 单纯药物治疗组与PCI组患者的Kaplan-Meier生存曲线

3 讨论

本研究中19例“麻花辫”样冠状动脉患者均以胸痛起病，2 例患者明确诊断为急性心肌梗死；心脏超声检查患者有心室室壁瘤形成、心室壁运动减弱，心室射血功能降低等；CAG 提示有患者“麻花辫”样病变支狭窄程度重，远端血流受限；随访期有MACCE发生，以上证据均表明“麻花辫”样冠状动脉并不是一种良性改变。近几年有研究报道“麻花辫”样冠状动脉病例中有一部分因心绞痛起病[9-11]，也有“麻花辫”样冠状动脉病变支导致急性心肌梗死病例报告[12-13]。Akcay 等[6]报道了1 例“麻花辫”样右冠状动脉相关的下壁心肌梗死导致卒中。在几例报道的“麻花辫”样冠状动脉病例中患者行核素心肌负荷显像检查以评估心肌血流灌注和心肌存活，影像结果显示稀疏或缺损影像，是心肌缺血的典型表现[14-16]。Pauwels等[17]曾对1例与陈旧性心肌梗死相关的“麻花辫”样右冠状动脉行瞬时无波形比率（Instantaneous Wave-free Ratio，iFR）检查，iFR=0.71（<0.75），判定“麻花辫”样冠状动脉支功能异常。此外，Val-Bernal等[18]报道了1 例“麻花辫”样冠状动脉导致心原性猝死的病例，在组织病理学检查中证实冠状动脉管腔内弥漫性纤维斑块导致冠状动脉管腔狭窄。以上病例与本研究结果一致，均表明“麻花辫”样冠状动脉并不能完全认为是一种良性改变，其对机体的影响取决于冠状动脉受累的位置和严重程度。“麻花辫”样的冠状动脉形态学改变可能会导致冠状动脉血流减少或动脉管壁剪切力增大，加重血管内皮的损伤，增加冠状动脉粥样硬化形成的风险，最终导致血栓的形成甚至危及生命的严重后果[19-20]。

“麻花辫”样冠状动脉的病变范围及临床表现差异很大，目前并没有明确的治疗指南。临床上，针对“麻花辫”样冠状动脉的治疗主要根据患者临床症状、CAG 检查、心脏超声检查以及诊断心肌缺血的负荷试验结果等综合评估病情及预后来进行诊疗决策。对于心绞痛症状不明显，CAG 病变程度、狭窄程度较轻，无明确心肌缺血证据的患者可以暂给予单纯药物治疗，包括受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂以缓解症状、改善缺血以及抗血小板药物、他汀类调脂药物、β 受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂药物以改善患者的预后，预防心肌梗死、死亡等不良心血管事件的发生。对于急性心肌梗死的“麻花辫”样患者，在评估病情后建议尽早行PCI 治疗。对于心肌缺血症状明显或强化药物治疗下仍有缺血症状的患者，CAG 显示“麻花辫”样病变支狭窄程度重及心肌缺血证据明确或冠状动脉功能异常的患者应积极干预行血运重建，合理选择PCI 或CABG 治疗。Xu 等[21]在对9 例蜂窝样结构但TIMI 血流正常的患者行血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）检查时发现仅1 例患者FFR>0.8，提示仅通过TIMI血流并不能准确评估血流功能，因此，对于“麻花辫”样冠状动脉积极应用FFR或iFR 等准确评估冠状动脉远端血流功能[22]，同时积极应用血管内超声或OCT 描述冠状动脉腔内病变情况及狭窄程度，并指导支架的选择和置入[23-25]。

既往研究发现，多数“麻花辫”样冠状动脉患者的预后总体良好。Kursaklioglu 等[26]对1 例未给予任何治疗的“麻花辫”样冠状动脉患者进行5年随访，未发生任何冠状动脉事件。Soylu 等[15]和Yildirim 等[2]分别对2 例经单纯药物治疗的“麻花辫”样冠状动脉患者进行2 年和4 年的随访观察，均无MACCE 发生。Pauwels 等[17]在对1 例经PCI 治疗的“麻花辫”样冠状动脉患者随访观察时也未发现有心脏不良事件发生。Martuscelli 等[27]对1 例“麻花辫”样冠状动脉患者行冠状动脉成形术治疗，并在术后4年复查冠状动脉造影，结果显示病变支无任何变化。本研究通过长期随访发现，“麻花辫”样冠状动脉患者尽管发生了MACCE，这与其基础心功能差以及合并危险因素较多等相关，但是总体预后良好，与先前的研究基本一致。同时，本研究观察到，接受单纯药物或PCI 的患者临床结局无明显差异。表明根据临床症状、病变程度及心肌缺血证据及时选择药物治疗或血运重建对于患者的临床预后至关重要。

总之，“麻花辫”样冠状动脉并非完全是一种良性病变，须引起医师的重视。充分进行心肌缺血的评估，综合患者临床症状和病变程度完成治疗决策，将有助于改善患者症状和预后。一般而言，对于心肌缺血证据确凿和冠状动脉严重狭窄的患者，及早实施PCI、联合积极的药物治疗和密切随访是较为合理的干预方案。由于本研究纳入样本量较少，可能存在偏倚，有关“麻花辫”样冠状动脉治疗和预后的结果还有待深入研究加以证实。