直穿法置管腹透在高龄重症慢性肾衰竭患者治疗中的应用研究

虞典元

慢性肾衰竭通常指的是因为诸多病因诱发的肾实质损伤和肾功能不全,以代谢产物潴留、酸碱平衡失调以及水电解质紊乱为主要表现,可累及全身多个器官和系统,不仅危害患者健康,也是导致患者死亡的一个重要原因［1］。老年人因为年龄较大,机体各项功能明显衰退,其发生慢性肾衰竭的风险较高,并且往往合并诸多基础疾病,其病情复杂,治疗难度大,病死率高。当前在治疗高龄重症慢性肾衰竭时,血液透析是常用的一种方法,虽然具有较好的效果,但是也存在着诸多的挑战,比如体外循环感染风险、体外循环的血膜反应、体外循环的抗凝风险以及血流动力学不稳定等［2］,在高龄重症慢性肾衰竭患者治疗中风险很高,而腹透治疗除导管相关并发症外,无抗凝、血流动力学等风险,所以在行腹透时,选择一种合适的置管方法尤为重要。因此,本文对直穿法置管运用在高龄重症慢性肾衰竭患者腹透治疗中的临床价值进行了探讨,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2018 年1 月～2020 年4 月收治的80 例高龄重症慢性肾衰竭患者,按照随机数字法将其分为对照组和观察组,每组40 例。对照组年龄70～82 岁,平均年龄(75.6±10.4)岁,其中女15 例、男25 例,原发病：3 例为慢性肾盂肾炎、3 例为多囊肾、9 例为慢性肾小球肾炎、10 例为高血压肾损害,15 例为糖尿病肾病；观察组年龄71～83 岁,平均年龄(75.7± 10.5)岁,其中女16 例、男24 例,原发病：4 例为慢性肾盂肾炎、3 例为多囊肾、8 例为慢性肾小球肾炎、12 例高血压肾损害,13 例为糖尿病肾病。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①年龄≥60 岁；②符合慢性肾衰竭临床诊断标准；③临床资料完善；④患者意识清醒,可正常交流和沟通,且依从性较好；⑤经医院伦理委员会批准。

1.2.2 排除标准 ①临床资料缺失者；②年龄＜60 岁者；③无法耐受腹透者；④合并自身免疫性疾病或胃肠道疾病者；⑤严重凝血功能障碍或血液系统疾病者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 运用常规置管方法治疗,操作如下：协助患者合理摆放体位,一般为仰卧位,选择脐下2 cm、正中线左侧1.5 cm 处为手术入路,常规消毒后,铺无菌方巾,运用利多卡因进行麻醉后,运用手术刀将皮肤切开,对皮下组织进行钝性分离直到腹直肌前鞘并纵向剪开,对腹直肌进行钝性分离,使腹膜和腹直肌后鞘充分暴露,然后在腹膜上剪开1 个小口,直径为0.5 cm,经荷包缝合后,在腹腔内置入腹透管,在内卡夫下缘将荷包收紧并结扎。同时,将腹透液注入腹透管内,查看流出是否顺利,若引流液呈线状,则将前鞘关闭,顺着前鞘朝左旁0.5 cm 建立皮下隧道,将腹透管导出,对皮下组织、皮肤进行依次缝合后,再次用碘伏消毒,在切口上覆盖无菌敷料,然后将腹透管连接专用钛接头,再连接延长导管,并且运用碘伏帽将导管出口封闭。

1.3.2 观察组 运用直接穿刺法置管治疗,即选择脐水平线下3 cm,正中线左侧1.5 cm 处为穿刺点,常规消毒后,选择乐伦一次性使用胸腹穿刺包+medCOMP 腹透直管穿刺套件,在B 超实时引导下运用Seldinger 法进行穿刺,若无法辨识针尖位置,则可以将3 ml 生理盐水注入进行示踪。针尖将腹膜穿破后,将0.032 英寸 J 头导丝置入,运用7 Fr 扩张管进行预扩后,将胸腹引流导管置入,并且经此导管将500 ml 生理盐水输入,确定导管进入腹腔后,运用10、12 Fr 扩张管进行扩张,最后将14.5 Fr 带撕脱鞘扩张管置入,经撕脱鞘将腹透管置入,将撕脱鞘移除,做皮下隧道将腹透管引出。

1.4 观察指标及判定标准 比较两组患者术中指标、并发症发生情况以及腹透1 个月后患者的碳酸氢根、血糖、尿素、血钠以及血肌酐水平。①术中指标包括术中出血量、手术时间、VAS 评分。以VAS 评分评价患者疼痛程度,总分为0～10 分,得分与疼痛呈正比关系。②并发症包括腹腔脏器损伤、腹透液渗漏、导管移位以及感染等。③临床指标：两组患者术后第 2 天开始予以腹透治疗(百特公司1.5%葡萄糖透析液2 L×3 袋,每袋留腹5 h),1 个月后检测患者尿素、血肌酐、血钠、血糖以及碳酸氢根水平。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中指标比较 观察组VAS 评分(2.2± 0.4)分低于对照组的(5.1±1.2)分,手术时间(30.2± 2.6)min 短于对照组的(48.3±4.5)min,术中出血量(2.3± 0.4)ml 少于对照组的(7.4±1.5)ml,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组术中指标比较()

表1 两组术中指标比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率2.5%低于对照组的20.0%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组并发症发生情况比较［n(%)］

2.3 治疗1 个月后两组患者肾功能指标比较 腹透 1 个月后,两组的尿素、血肌酐、血钠、血糖、碳酸氢根水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 治疗1 个月后两组患者肾功能指标比较()

表3 治疗1 个月后两组患者肾功能指标比较()

注：两组比较,P＞0.05

3 讨论

当前在治疗慢性肾衰竭时,通常以肾脏替代疗法为主,其中腹透是常用的一种方法,可以对患者的残余肾功能进行保护,对血流动力学有着较小的影响,并且不会对肾移植配型产生影响,与血液透析相比,可以延长生存时间,改善患者预后［3］。但是因为高龄重症慢性肾衰竭患者病情比较严重,其治疗难度较大,并且治疗本身也会导致机体损伤［4］。通常情况下,传统的腹透置管以局部麻醉开放手术为主,往往将患者的感觉和术者经验作为基本依据来辅助定位,若腹腔内存在粘连则会影响置入导管位置,增加发生腹透液渗漏、导管移位的风险,无法获得满意效果［5］。直穿法置管具有创伤小、可操作性高等诸多优点,不会对血小板、凝血功能和血流动力学产生影响,具有较高的安全性［6］。同时,直穿法置管还具有以下优点：①在B 超引导下,运用Seldinger 法进行直接穿刺,顺序扩张后将腹透管置入可以在床旁操作,避免中断治疗或搬动影响,能够减轻机体创伤［7］；②全程B 超介入可以确保解剖层次的清晰,运用7、10、12、14.5 Fr 扩张管进行顺序扩张,能够避免腹直肌前、后鞘具有较大阻力而使导丝自然延伸方向成角,使导丝折角而将腹膜撕裂的风险降低,从而预防并发症［8］。

综上所述,临床上采用腹透法治疗高龄重症慢性肾衰竭患者时,通过运用直穿法置管,不但能够减轻机体创伤,缩短手术时间,提高老年患者耐受度,减少出血量,降低并发症发生率,而且治疗效果与常规置管法相同,具有一定的推广运用价值。