临床护理路径结合ERAS 优质护理在儿童先天性巨结肠切除术后的应用效果

张 宇

上海交通大学医学院附属新华医院小儿急危重症医学科一病区，上海 200093

儿童先天性巨结肠主要是由于结肠缺少神经节细胞导致肠管痉挛狭窄，具体表现为粪便瘀滞或排出延迟，对患儿的生长发育造成影响[1-2]。巨结肠切除术是目前治疗儿童先天性巨结肠的主要方式，具有手术创伤小、术后恢复快等特点，由于患儿年龄较小、认知、表达能力不足，耐受能力较差，术后护理难度较大[3]。基于快速康复外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）的优质护理是基于循证医学依据，通过优化护理以减轻手术创伤应激反应，加速康复进程的护理模式[4]。临床护理路径是指为特定疾病患者设定、完全按照每日标准护理计划实施护理干预的护理模式[5]。本研究将临床护理路径与ERAS 优质护理结合起来，应用于先天性巨结肠患儿术后的临床护理。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年6 月至2020 年6 月上海交通大学医学院附属新华医院（以下简称“我院”）小儿急危重症医学科进行手术治疗的100 例儿童先天性巨结肠患儿作为研究对象。纳入标准：①经钡灌肠、腹部CT等检查确诊，符合《先天性巨结肠病理诊断规范》[6]中的相关标准；②顺利完成先天性巨结肠切除术。排除标准：①合并心、肺、肝、肾等严重器质性病变；②全身感染性疾病；③血液系统疾病。本研究经我院医学伦理委员会批准审核，所有患儿家属均签署知情同意书。

按照随机数字表法将100 例患儿分为观察组和对照组，各50 例。观察组中男26 例，女24 例；年龄4 个月～4 岁，平均（2.46±0.51）岁；病理类型：全结肠型18 例、短段型17 例、长段型15 例。对照组中男27 例，女23 例；年龄5 个月～4 岁，平均（2.51±0.48）岁；病理类型：全结肠型19 例，短段型16 例，长段型15 例。两组患儿的性别、年龄、病理类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

对照组患儿在术后给予传统康复理念的护理干预，内容包括基础健康知识宣教、心理、饮食、睡眠、扩肛等，术后恢复期间不采取镇痛措施，及时处理出现的不良反应等。

观察组患儿在对照组的基础上采用临床护理路径结合ERAS 优质护理进行术后护理干预，内容如下：①建立护理小组。主治医师1 名，专科护士1 名，责任护士3 名，营养师、心理咨询师和康复师各1 名。所有小组成员均经过ERAS 专业培训，熟练掌握ERAS 的内涵和具体流程。②由外科医师和专科护士共同设计、制订临床护理路径表后由全体小组成员讨论修改，护理流程具体如下。术后第1 天采用自控镇痛联合非甾体药物进行多模式镇痛（评分＜3 分）；术后2 h 开始少量饮水、棒棒糖吸吮；术后12～24 h 口服5%葡萄糖溶液，2 h/次，每次10 ml；采用输液泵全量补充营养液，8 ml/（h·kg）；床上活动1～2 h。术后第2 天给予多模式镇痛（评分＜3 分）；喂服50%浓度的水解配方奶粉，3 h/次，每次20～30 ml；采用输液泵全量补充营养液，8 ml/（h·kg）；床上活动3～4 h。术后第3～4 天给予多模式镇痛（评分＜3 分）；喂服100%浓度的水解配方奶粉，喂服量恢复至日常水平；减少营养液补充量；抱行或下床活动1 h。术后第5 天将水解配方奶粉改为普通配方奶粉；停止营养液补充；下床进行康复功能锻炼。术后第6 天至出院前喂服普通配方奶粉；加强床下康复功能锻炼；做好护患沟通，评估患儿及家属的心理状态，发现问题及时干预；向患儿家属宣教肛周皮肤护理、排便功能训练、生物反馈训练等内容。每个项目完成后由责任护士填写完成时间、落实情况并签名。

1.3 观察指标

依据《成人手术后疼痛处理专家共识》[7]中的疼痛分级标准对两组患儿在术后住院期间的疼痛程度进行评价，分为0～Ⅲ级，级别越高，疼痛程度越严重。

比较两组患儿的首次排气时间、首次排便时间、术后进食时间、住院时间和住院费用等各项术后指标，并对两组患儿术后的各项并发症发生情况进行比较，具体包括切口感染、吻合口出血、便秘和小肠结肠炎等。

参考王霄霄等[8]于2019 年研制的《加速康复外科住院病人满意度调查表》自制满意评分问卷，具体包括健康宣教（3 个条目）、关爱患者（4 个条目）、临床护理（8 个条目）和康复功能锻炼（5 个条目）4 个维度，共20 个条目。采用以Likert 5 级评分法：极差、不满意、一般、比较满意、非常满意，分别赋值1～5 分，量表总分为20～100 分，Cronbach’s α 系数为0.846，各条目的Cronbach’s α 系数0.817～0.885。采用自制满意评分问卷对两组患儿家长就护理工作的满意度进行评价，分为不满意（量表总分＜60 分）、一般满意（60≤量表总分＜70）、比较满意（70≤量表总分＜80）和非常满意（量表总分≥80 分），满意度=（非常满意+比较满意+一般满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿的疼痛程度比较

观察组患儿的疼痛程度明显轻于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组患儿的疼痛程度比较[例（%）]

2.2 两组患儿术后各项指标比较

观察组患儿首次排气时间、首次排便时间、术后进食时间和住院时间均明显短于对照组，住院费用明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿术后各项指标比较（）

表2 两组患儿术后各项指标比较（）

2.3 两组患儿术后并发症发生情况比较

观察组患儿的术后并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组患儿术后并发症发生情况比较[例（%）]

2.4 两组患儿家长对护理工作的满意度评价

观察组患儿家长对护理工作的总满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组患儿家长对护理工作的满意度比较[例（%）]

3 讨论

先天性巨结肠病情较为复杂，可导致胃肠道功能显著下降，从而对患儿的正常发育造成影响[9]。手术切除治疗是目前治疗先天性巨结肠的主要手段，效果良好。然而，患儿年龄通常较小，认知功能较差[10-11]，加之术后恢复周期较长，患儿容易对术后护理干预产生一定程度抵抗，传统的护理管理模式并不能满足其护理需求，护理效率不高，不利于患儿的术后恢复[12-13]。

ERAS 优质护理以循证护理为依据，通过将各种术后护理干预进行优化组合[14]，可最大限度地降低手术创伤造成的应激反应和术后并发症，从而有利于患儿术后的快速恢复，缩短住院时间和减少住院费用[15-16]。ERAS 优质护理的顺利开展需要按照临床护理路径的思路，制订严格有序、科学合理的护理流程[17]，才能够使其优势充分体现。

临床护理路径是针对单病种诊断、治疗、护理、康复所指定的诊疗标准化模式，能够使护理工作目标化[18-19]，可有效促进医疗资源的合理使用，显著提高护理质量，有效控制医疗成本，降低医疗费用[20]。在先天性巨结肠患儿术后采用临床护理路径结合ERAS 优质护理进行干预，能够根据患儿的病理、生理变化，以时间为横轴，以术后镇痛、营养支持、心理咨询、康复功能锻炼知识宣教等内容为纵轴，在ERAS 理念的指导下制订有循证医学证据的一系列临床护理干预措施，将一系列术后护理干预措施进行优化整合[21]，使临床护理路径的每个环节真正体现出ERAS 理念的护理内涵，护理服务工作分工明确，工作针对性强[22-24]，整个护理过程变得更加标准化、合理化和高效化，减少了护理工作的盲目性和低效性[25]。

本研究在术后采用临床护理路径结合ERAS 优质护理，结果显示，患儿的术后疼痛程度明显减轻，并发症发生也明显降低。上述结果提示，临床护理路径结合ERAS 优质护理使患儿在巨结肠切除术后的护理路径得到大幅度改进和优化，护理服务更加科学化、规范化和合理化，术后疼痛得到及时缓解，极大程度上避免了术后并发症的发生。另外，患儿的首次排气时间、首次排便时间、术后进食时间和住院时间明显缩短，住院费用明显降低，患儿家属对护理的满意度明显提升。结果显示，临床护理路径结合ERAS 优质护理能够加速先天性巨结肠患儿的术后康复，患儿家属对术后护理的满意度大大提升。

综上所述，以临床护理路径为导向，能够使术后ERAS 优质护理充分落实，ERAS 理念的护理内涵得以充分体现，先天性巨结肠患儿在一系列安全、高效、规范的护理措施中快速恢复，值得在临床上积极推广。