基于FMEA 模式护理在严重创伤患者急救中的应用效果

宋 欣 何乾峰 张毳毳 吴奕萱 焦大脉 高艳玲

▲空军军医大学第二附属医院急诊科，陕西西安 710038

从现有的创伤救治相关报道研究来看，创伤性外伤致死是目前急救诊治中最主要的死亡成因，遭遇严重创伤的患者其病情往往较为凶险，且合并其他基础疾病或感染，致残率和致死率均极高[1-3]。院前急救是指在急诊科对于需要各种术前紧急救助的患者进行一种具有高风险性、突发性的措施，急救完成的速度和质量关乎患者的生命安全[4-5]。因此，为应对创伤急救中可能出现的各类意外状况，提升救治速度和效率，争取在最短时间内作出病情评估和支持治疗，临床实践中对急救管理模式和转接模式的改进及提升急救效果均具有重要意义。失效模式和效应分析（failure mode and effect analysis，FMEA）模式是管理学科中较为先进的管理优化工具，其能够借助管理学中的分析处理对急救实践中出现的问题和潜在风险进行有效的更新优化，对于临床医疗实践的改善具有极大潜力[6-7]。本研究结合FMEA 工具对创伤研究，旨在基于FMEA 模式护理在严重创伤患者急救中的应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取空军军医大学第二附属医院2017 年10 月至2020 年10 月收治的122 例接受院前急救的严重创伤性患者作为研究对象，纳入标准：①符合严重创伤的救治诊疗标准[8]；②经救治前分诊为外科或内科患者。排除标准：①患者于就诊前已确认脑死亡；②合并存在其他严重感染或其他基础疾病。本研究具体方案和内容均于医院医学伦理委员会注册并审核通过，患者及其家属均对研究内容知情并签署同意文书参与研究。以随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组61 例，观察组中男41 例，女20 例；年龄15～55 岁，平均（25.38±7.76）岁；其中心脑血管意外11 例，交通事故38 例，其他外伤12 例。对照组中男46 例，女15 例；年龄16～61 岁，平均（25.21±7.21）岁；其中心脑血管意外10 例，交通事故35 例，其他外伤16 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

对照组患者按照院内急救诊疗标准和规程进行常规急救护理，对于严重创伤性患者及时判断外伤情况，根据患者情况提供院前急救，以常规分科就诊程序进行分诊，在相关科室应答后及时抢救患者，急救进行时根据患者生命体征情况给予必要的支持治疗。

观察组在常规院前护理的基础上，结合FMEA 工具对现有急救护理程序进行分析，同时于院内成立FMEA 急救专项研究小组，于研究开始前对组内急救医护人员展开FMEA 模式专项培训，根据现有急救诊疗方案结合院内问题，由项目小组针对已有护理方案进行FMEA 分析。以事先风险指数（risk priority number，RPN）评价工具[9]对现有护理方案中可能出现的失效情况与模式进行前瞻性分析，根据RPN 计数情况客观总结和归纳，对于RPN 计数高于125 的失效情况及时予以预案报备和针对调整。见表1。

表1 严重创伤患者潜在失效模式

从分析结果得出严重创伤性患者急救期中可能出现的4 类失效模式（包含患者急救时间过长、患者休克、患者恐惧焦虑不能配合救治或者急于救治、患者活动性出血），根据上述失效模式出现的原因和具体情况对现有护理干预方案作出结构性调整：①急救实践协调。利用专业接诊系统，于出诊前准确记录急救位置、人数、患者受伤情况等信息，并快速将信息转接急诊人员立即出车前往急救现场，同时通知相关科室做好接诊准备，确认并准备救治药品和设备情况。②急救程序规范。结合培训要求，与救治时对患者及其家家属调查患者病史或用药史，根据患者受伤状况分级，逐步分析患者意识状态、瞳孔反应，利用车载设备测量记录患者的生命体征情况。③活动性出血防护。抢救前根据患者具体伤情设计合适的抢救体位，配合静脉通道的快速建立，以及时进行相应的支持治疗，嘱咐患者尽量避免不必要的活动，并结合采用正确的止血措施减小出血发生。④心理疏导培训。救治过程中如患者意识状态清醒，极易出现恐惧、焦虑或是其他不良心理。急救护理人员应结合FMEA 前期培训内容，保持良好稳定的心理素质，协助医师迅速处理伤情，并于患者及其家属保持必要的交流和解释，以良好的态度和舒缓的话术缓和患者及其家属的紧张情绪，以积极配合急救工作的开展。

1.3 观察指标

从以下指标进行比较评价：①急救反应时间。监测研究期间严重创伤患者在整个救治过程当中的急诊室停留时间、救治前检查时间、急诊至手术间隔的术前等待时间和入院至抢救间隔时间作为急救反应时间指标，比较两组急救程序反应时间。②抢救成功率情况。收集比较两组抢救成功情况，同时统计抢救后致残或死亡的患者，计算组内急救抢救成功率。③并发症发生情况。收集比较两组出现术后继发感染、肠动力障碍及输血不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确概率法。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组急救反应时间比较

观察组急诊室停留时间、救治前检查时间、术前等待时间和入院至抢救间隔时间均短于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组急救反应时间比较（min，）

表2 两组急救反应时间比较（min，）

2.2 两组抢救成功率比较

观察组抢救成功率高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组抢救成功率比较[例（%）]

2.3 两组并发症发生情况比较

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

严重创伤患者往往有较为紧急的救治需求，由于严重的外部创伤存在，患者的病情仍存在不断发展的可能，对于合并存在多重复合外伤的创伤患者，需要尽快进行救治护理干预[10]。而在严重创伤患者的救治实践中，救治时间的长短与创伤患者的救治成功率和患者的预后情况存在高度相关性，越快的急救程序响应和越周全的急救护理能够显著提升创伤患者的救治成功率，并降低患者因急救而带来的各类不良反应，由此，提升创伤患者的急救效率和护理质量对患者的救治和恢复具有重要意义，以此为思路和出发点提升医疗救治水平也是可行的探索路径[11-12]。

但在临床实践中来看，严重创伤患者的救治实践往往存在一些显著的问题，如因急救响应的调度程序过于繁杂导致急救速度的延缓，还有因救治人员专业素养的缺乏导致救治实践中给患者带来二次损害，从而引发患者的出血或休克，诸如此类的问题均是创伤患者救治实践中存在的潜在失效状况，而救治环节的规范与潜在失效问题的预先分析则能有效规避这些问题的出现，从而有效提升创伤患者的救治效率与救治质量[13-15]。FMEA 模式是目前美国学界及医疗机构联联合会通过急救实践研究及循证医学检验，在医疗管理实践与教学中所推广应用的一项独特的风险评估模式[16-18]，其能够针对性地对医疗实践中可能出现的潜在风险事件进行预先评估和分析，从而借助于方案的优化与流程的配合提高医疗实践中各个程序的总体衔接效率[19-21]。救治程序的调度混乱和救治流程的漏误往往是影响救治速度的重要因素，只有将良好规范的救治培训、完整有效的救治流程以及完备的突发预案相结合，才能有效提升急救护理的速度与效果[22-25]。

本研究的结果显示，基于FMEA 模式设计的急救护理干预流程在实践应用中显著降低了医院的急诊反应时间，在FMEA 模式设计的急救护理方案中患者的急诊室停留时间、救治前检查时间、术前等待时间和入院至抢救间隔时间均显著下降，患者的急救救治成功率显著升高，同时因急诊所带来的并发症发生情况也显著更少，提示FMEA 模式设计的急救护理流程具有更加优秀的应用价值，能够有效提升急诊护理的救治质量，在根本上预防和解决严重创伤患者救治中存在的隐患。

综上所述，效果分析模式设计的急救护理方案对于严重创伤患者具有良好的临床应用价值，其能够有效提升医院的急救反应速度、提高抢救成功率，且能够有效降低并发症的发生率，在今后的临床实践中应结合各类救治实践中存在的问题和可能进行针对性分析，以切实提升急救实践工作的效果。