微创椎弓根钉内固定对胸腰椎创伤性骨折患者Cobb'角、椎体前缘高度的影响

李荣俊 张 萌

1.大连市第二人民医院骨科，辽宁大连 116011；2 大连大学附属中山医院骨科，辽宁大连 116001

胸腰椎骨折在骨科较常见，主要是由于外力作用致使胸腰椎骨质发生持续破坏，多由外伤及暴力所致，临床通过手术干预，对损伤椎体结构进行矫正，促进脊柱功能恢复[1]。由于胸腰椎骨折后脊柱稳定性下降，甚至会出现不同程度的脊髓神经损伤，为提升手术安全性，避免再次创伤，临床亟需并发症少、术后恢复快的手术方式[2]。传统开放式椎弓根螺钉固定术存在创伤大、术后恢复缓慢及并发症多等缺点，随着微创技术的进步，微创椎弓根钉内固定方法逐渐应用于临床，其有切口小、出血量少、恢复快速、疼痛度轻等优势[3-4]。本研究对患者应用微创椎弓根钉内固定治疗与传统开放椎弓根螺钉内固定治疗效果进行比较分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月至2019年12月大连市第二人民医院接受治疗的80 例胸腰椎创伤性骨折（traumatic thoracolumbar spinal fracture，TTSF）患者，收集其临床资料，以治疗方案的不同分为对照组与研究组，每组各40 例。对照组中，男28 例，女12 例；年龄23～62岁，平均（42.5±2.3）岁；病程1～8 d，平均（4.6±0.7）d；致伤原因：交通事故伤17 例，高处坠落伤12 例，重物压伤11 例。研究组中，男25 例，女15 例；年龄23～64岁，平均（42.7±2.4）岁；病程1～7 d，平均（4.2±0.6）d；致伤原因：交通事故伤15 例，高处坠落伤13 例，重物压伤12 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①患者完善CT、MRI、X 线片等检查，结合临床确诊为TTSF[5]；②均无神经症状、无需椎管减压，骨折椎体均为单节段；③椎管占位不超过椎管矢状径的1/3。

排除标准：①对本研究手术存在禁忌患者；②凝血障碍或血液循环障碍者；③病理性骨折或存在骨质疏松症患者；④恶性肿瘤患者；⑤马尾神经、脊髓损伤患者。

1.2 方法

1.2.1 传统开放椎弓根钉内固定治疗 患者气管插管麻醉后，由脊柱后方正中作切口入路。依据术前影像，选受损椎体棘突为中心，将皮肤组织逐层切开，使损伤椎体及上下正常椎体充分显露。借助C 型臂透视，在损伤椎体的相邻两椎体内植入两枚椎弓根螺钉，将损伤椎体进行拉伸，使椎体前缘高度恢复。安装连杆并把钉帽拧紧，复位满意将连杆锁定，伤口用无菌生理盐水冲洗，留置引流管，缝合[6-7]。

1.2.2 微创椎弓根钉内固定治疗 麻醉后患者取俯卧位，分别在胸部及臀部垫个坐垫，确保腹部悬挂，避免被压迫。对伤椎体进行X 线片定位，透视下在体表位置对椎弓根用克氏针标记。在损伤椎体临近两椎体的4 个椎弓根附件作切口，大小1.5 cm，切口深度至深筋膜，钝性分离多裂肌跟最长肌。在椎弓根外侧放置螺钉时，穿刺针缓慢穿刺，确保穿过椎弓根中轴，终板至平行位置时，侧位片显示针尖处在椎体后缘，正位片显示针尖处在椎弓根内缘内，继续穿刺1.0 cm，放入导丝，开口攻丝，借助导丝将椎弓根螺钉拧入到椎体中，其余螺钉依次置入，借助X 线片检查椎弓根螺钉定位及固定状况，将固定棒置入椎弓根螺钉尾槽，固定好螺帽，伤口缝合消毒[8]。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 比较两组的椎体后凸Cobb′角、椎体前缘高度术前及术后6 个月，分别对患者进行CT 及X 线检查。伤椎前缘高度比：将伤椎段作中心对脊柱行正侧位摄片，计算伤椎前缘高度比。后凸Cobb′角测量：以伤椎节段作为中心对脊柱进行正侧位摄片，并计算出伤椎相邻椎体的后凸Cobb′角。

1.3.2 比较两组临床指标 比较两组的手术时间、住院时间，手术切口长度、术中失血量及引流量。

1.3.3 比较两组腰椎功能及疼痛评分 腰椎功能以日本骨科学会（JOA）指定相关标准[9]测评，满分计29 分，评价指标包括主观症状（0～9 分）、膀胱功能（6～0 分）、临床体征（0～6 分）、生活受限程度（0～14 分），得分越高腰椎功能越好。疼痛程度通过视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分[10]测评，将疼痛分无痛（0分）、轻度疼痛（1～3 分）、中度疼痛（4～6 分）及重度疼痛（7～10 分），让患者依据标有疼痛刻度的标尺（0～10 分，表示无痛至剧痛）自行标记疼痛程度，分别在术前、术后1 周、术后2 个月评价。

1.3.4 比较两组的术后并发症 比较两组的术后手术切口感染、内固定移位、骨不连、血管神经损伤等并发症的发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后Cobb′角、椎体前缘高度的比较

两组术前的椎体Cobb′角及椎体前缘高度的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6 个月，两组的椎体Cobb′角小于术前，椎体前缘高度大于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05），但两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组手术前后椎体Cobb′角、椎体前缘高度的比较（±s）

表1 两组手术前后椎体Cobb′角、椎体前缘高度的比较（±s）

组别Cobb′角（°）术前术后6 个月t 值P 值椎体前缘高度（%）术前术后6 个月t 值P 值对照组研究组t 值P 值18.59±1.25 18.60±1.23 1.023＞0.05 12.13±0.52 12.15±0.54 1.0031＞0.05 12.548 13.265＜0.05＜0.05 46.58±2.06 46.62±2.04 1.207＞0.05 90.28±3.36 90.62±3.12 1.087＞0.05 12.584 13.014＜0.05＜0.05

2.2 两组临床指标的比较

研究组的手术时间、住院时间短于对照组，手术切口短于对照组，术中失血量及引流量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组临床指标的比较（±s）

表2 两组临床指标的比较（±s）

组别例数手术时间（min）手术切口（cm）术中失血量（ml）术中引流量（ml）住院时间（d）对照组研究组t 值P 值40 40 127.16±15.22 93.31±3.25 12.365＜0.05 15.24±1.54 2.36±0.25 11.032＜0.05 226.25±3.26 84.52±2.04 13.025＜0.05 105.41±1.24 6.52±1.20 10.201＜0.05 11.87±2.36 8.24±1.02 8.926＜0.05

2.3 两组VAS 与腰椎功能评分的比较

两组术前的VAS 及JOA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；在术后1 周及术后2 个月，两组的VAS 评分低于术前，JOA 评分高于术前；且研究组的VAS 评分低于对照组，JOA 评分高于对照，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组腰椎功能及VAS 评分的比较（分，±s）

表3 两组腰椎功能及VAS 评分的比较（分，±s）

与本组术前比较，aP＜0.05

组别例数VAS 评分术前术后1 周术后2 个月JOA 评分术前术后1 周术后2 个月对照组研究组t 值P 值40 40 8.03±0.25 8.06±0.22 1.005＞0.05 4.52±0.22a 3.25±0.17a 12.405＜0.05 3.41±0.35a 1.89±0.17a 13.065＜0.05 8.89±1.10 8.87±1.07 1.008＞0.05 14.17±2.06a 19.14±2.54a 1.065＜0.05 20.24±2.01a 26.11±1.14a 12.625＜0.05

2.4 两组术后并发症总发生率的比较

研究组的术后手术切口感染、内固定移位、骨不连、血管神经损伤总发生率为7.5%，低于对照组的32.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

TTSF 属于脊髓损伤类型，由于骨折区域特殊（在腰椎前凸与胸椎后凸及交界位置），此处生物力学集中，极易骨折，此处骨折占比高达40%[11]。胸腰椎骨折后，患者活动受限，且疼痛感剧烈，严重影响生活质量，需手术治疗。传统开放式内固定术可较好对骨折端进行复位与矫正，但创伤大、出血量多、并发症多的弊端，影响患者术后恢复[12]。随着医学技术的更新与发展，微创技术日趋成熟，微创椎弓根钉内固定术在临床广泛应用，该术式可缩短手术时间，减少术中出血量，创伤轻微，优势更显著[13]。

传统开放式椎弓根钉内固定术对椎旁肌实施大范围牵拉剥离，严重损伤脊神经背支，影响预后，部分患者术后有腰部疼痛表现，且此疼痛顽固性强。此外由于患者椎旁肌的永久性损伤，胸腰部承重力下降，使机体功能受到制约，甚至诱发晚期并发症[14-16]。相关研究指出，患者术后出现腰背疼痛、僵硬状况，主要是因为开放式手术要剥离多处裂肌止点，此过程导致肌肉功能降低、肌肉纤维水肿、瘢痕化等[17]。随着微创术的开展，相关学者指出，微创椎弓根钉内固定术可在确保疗效前提下，将术后并发症发生率将至最低，使患者恢复速率得到一定的提升[18-19]。本研究结果显示，研究组实施的微创内固定方式有效提升手术效果，且术后手术切口感染、内固定移位、骨不连、血管神经损伤的总发生率仅为7.5%，低于对照组的32.5%（P＜0.05），提示研究组的手术对降低术后并发症有积极作用，使手术危险得到最大限度降低，利于患者术后恢复。

本研究结果显示，在术后1 周及术后2 个月两组的疼痛程度及腰椎功能均改善，研究组的VAS 评分低于对照组，JOA 评分高于对照（P＜0.05），提示微创术式可有效减轻患者疼痛度，利于腰椎功能提升，改善患者疾病症状。术前两组的椎体Cobb′角及椎体前缘高度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后6 个月，两组上述指标水平均改善，但差异无统计学意义（P＞0.05），提示微创椎弓根钉内固定治疗可获得与开放式内固定术相等的治疗效果，可有效改善椎体Cobb′角及椎体前缘高度。研究组的手术时间、住院时间短于对照组，手术切口更短，术中失血量及引流量更少（P＜0.05），提示研究组的微创术优势。由于该术式借助C 臂X 线机检查并透视定位，可明确手术所需的手术切口位置及长度，无需大面积剥离椎旁肌，有效避免术中大量失去，降低术中出血量，还可降低因电凝止血对肌肉造成的损伤，减少医源性损伤，而缩短了手术时间，患者手术创口小，创伤轻，利于患者术后快速恢复，缩短住院时间[17]。

相较于传统术式，微创椎弓根钉内固定术的椎弓根螺钉及引导针的置入在直视下进行，但此术存在一定局限性。由于切口长度受限，操作者需具备熟练操作技术，可借助X 线引导，合理调整进针点及角度；术中有效固定定位导针位置，避免偏离移位，若见异常，须在透视下将定位针重新插入骨道，以定位针为依据实施弓丝、软组织通道、钝性扩大椎体后缘等，并用探针进探查，确保椎弓根钉能拧入，还需防止螺钉侵入椎管内及椎间孔，避免神经损伤[3，20]。

综上所述，胸腰椎创伤性骨折采用微创椎弓根钉内固定治疗，可有效改善后凸Cobb′角及椎体前缘高度水平，提升临床指标状况，促进腰椎功能恢复及降低术后并发症发生率，值得临床推广应用。