中老年高血压病人不同时间血压节律与颈动脉内中膜厚度及斑块形成的关系

徐秀良，杨尚磊，曾玉玲，张金盈

高血压与动脉粥样硬化关系密切，其对靶器官损害与血压增高程度和血压变异性相关。高血压靶器官损害主要包括颈动脉内中膜厚度(IMT)增加和颈动脉斑块形成(CAP)，有研究显示，清晨血压节律减弱(非杓型)促进颈动脉粥样硬化形成[1]。目前，关于清晨和午间血压节律变异(超杓型及反杓型)与颈动脉粥样硬化的相关性研究报道较少。本研究分析高血压病人不同时间血压节律与IMT、CAP及血脂之间的关系，探讨CAP的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月—2018年9月宁德市医院心内科收治的原发性高血压病人192例，其中男71例，女121例，年龄57～90(66.6±12.1)岁。纳入标准：符合高血压诊断标准；接受彩色多普勒超声检查；接受24 h动态血压监测(ABPM)。排除标准：继发性高血压；合并严重全身性疾病及恶性肿瘤；妊娠期或哺乳期妇女；精神异常，无法配合检查[2]。

1.2 方法

1.2.1 临床资料 收集病人性别、年龄、降压药物使用情况、糖尿病病史。血脂水平检测：采集空腹静脉血，检测血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及载脂蛋白a[Lp(a)]水平。未服用降压药定义为纳入前停服降压药物≥5个半衰期。

1.2.2 ABPM 采用德国MOBIL动态血压监测仪，日间(06：00～18：00)及清晨(06：00～08：00)，每30 min测量1次，有效血压读数次数>监测次数的80%。采集ABPM数据，获得病人24 h、日间(06：00～18：00)、清晨(06：00～08：00)、上午(08：00～13：00)、中午(13：00～14：00)和下午(14：00～18：00)收缩压、舒张压及心率平均值。清晨血压波动以收缩压为观察指标，清晨血压下降率=[白天平均收缩压(dSBP)-清晨平均收缩压(nSBP)]/dSBP×100%。根据SBP将清晨血压节律分为4型：非杓型(<10%)、杓型(10%～20%)、超杓型(>20%)、反杓型(<0%)；将非杓型、超杓型及反杓型定义为血压节律异常。午间血压波动计算方法同清晨血压，即午间血压下降率=[24 h平均收缩压(SBP)-午间平均收缩压(mSBP)]/24 hSBP×100%。午间血压节律分型方法同日间血压节律分型[3]。

1.2.3 多普勒超声检查 病人取仰卧位，使用美国GE彩色多普勒超声诊断仪，充分暴露病人颈部，旋转探头行纵切颈动脉监测，颈动脉IMT以管腔内膜至中层与外膜交界之间的垂直距离计算，测量双侧颈动脉IMT，取平均值。IMT>1.0 mm提示内膜增厚，视为颈总动脉粥样硬化；IMT>1.2 mm视为CAP形成[4]。

1.2.4 血脂测定 抽取空腹9～12 h肘静脉血10 mL，使用EDTA抗凝，30 min内离心分离血浆，采用罗氏Cobas-8000生化分析仪，使用循环酶法测定血脂TG、TC、HDL-C、LDL-C，严格按试剂盒说明书进行操作。

2 结 果

2.1 血压节律分型 清晨血压节律分型：杓型59例(30.7%)，非杓型73例(38.0%)，超杓型4例(2.1%)，反杓型56例(29.2%)；午间血压节律分型：杓型48例(25.0%)，非杓型70例(36.5%)，超杓型17例(8.9%)，反杓型57例(29.7%)。超杓型病人清晨及午间血压节律占比最小。

2.2 不同血压节律分型临床资料比较(见表1、表2)

表1 清晨不同血压节律分型临床资料比较

表2 午间不同血压节律分型临床资料比较

2.3 IMT与年龄和动态血压SBP的相关性分析 IMT与年龄、24 hSBP、mSBP、dSBP及nSBP呈正相关，与TG呈负相关。详见表3。以年龄、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Lp(a)、24 hSBP为自变量，以是否发生CAP为因变量，行多元Logistic回归分析，结果显示，清晨血压异常组发生CAP风险高于杓型组[OR=2.772，P=0.012，95%CI(1.266，6.060)]，即清晨血压异常组发生CAP风险为杓型组的2.772倍。详见表4。

表3 IMT与年龄和动态血压SBP的相关性分析

表4 多元Logistic回归分析CAP形成的影响因素

2.4 清晨血压节律分型中杓型组和异常组血脂、血糖代谢情况比较 清晨血压节律分型中杓型组TG、血糖水平高于异常组(P<0.05)，杓型组HDL-C低于异常组(P<0.05)。详见表5。

表5 清晨杓型组和异常组血脂血糖代谢情况比较

3 讨 论

有研究表明，血压节律异常是脑血管疾病的预测因素，与靶器官损害密切相关。唐俊等[5]研究表明，出血性脑卒中、缺血性心脏病及脑梗死等心脑血管疾病死亡危险与清晨血压波动较大密切相关。有研究显示，午睡与亚临床动脉硬化有关[6]。本研究选取原发性高血压病人为研究对象，分析清晨及午间血压节律分型，结果显示，清晨血压持续增高促进颈动脉粥样硬化和CAP发生，是独立危险因素[7]。高血压病人清晨血压节律异常病理过程复杂，涉及多种因素的相互作用，包括自主神经功能障碍、血管舒张功能减弱及顺应性改变等。清晨血压持续增高，延长心脑血管系统过重负荷时间，是引起早期靶血管受累的重要标志[8]。TC、LDL-C是导致动脉粥样硬化的重要血脂生化指标，相较于异常组病人，清晨血压节律正常的杓型组病人TC、LDL-C升高，由此表明，24 hSBP及清晨收缩压持续升高较血脂影响大。午间血压节律异常病人LDL-C较高，未显示午间血压变化可保护或促进颈动脉粥样硬化及CAP[9]。高血压高危因素及靶器官损害的相关性分析结果表明，在高血压发生发展过程，清晨及午间血压节律异常可能提示病人处于血压不同阶段[10]。

本研究以血脂代谢是否异常为因变量，将性别、年龄、肥胖、吸烟和清晨血压等作为自变量进行Logistic回归分析，校正肥胖、吸烟、年龄、性别后，结果显示，清晨血压异常是血脂代谢紊乱的独立危险因素，考虑可能由于肥胖及胰岛素抵抗等因素影响血脂代谢，因此掩盖了清晨血压异常的作用[11]。有研究表明，慢性间歇性缺氧引起小鼠肝脏TG升高，可能是通过调节TG与磷脂的合成途径发挥作用[12]。

综上所述，原发性高血压病人尤其是血压节律异常，应重视降低清晨血压负荷，促进血压正常节律的恢复，缓解高血压靶器官损害。