单侧双通道镜下置入超大型号笼架椎间融合

吴 鹏，张国民，王建儒，王旭光，蔡春雨

（1.驻马店正骨医院，河南驻马店 463000；2.中山大学附属第一医院脊柱外科，广东广州 510080）

由于脊柱外科腰椎后路开放手术存在着肌肉广泛剥离、腰椎不稳、术后腰背痛等不足之处［1］，脊柱外科手术趋向微创化、内镜化发展，单侧双通道内镜（unilateral biportal endoscopy,UBE）下进行腰椎退变性疾病的减压、融合已被越来越多的临床医生使用［2］；单侧双通道内镜手术具有微创、视野灵活、减压范围广等优势；但是由于手术通道的限制，目前也存在椎间隙处理范围偏小、椎间融合器笼架型号偏小、支撑力不足、易退出等缺点［3］。因此，笔者尝试进行了单侧双通道内镜下侧入路置入超大型号笼架，以观察其可行性及潜在风险，现将手术技术与初步临床结果报告如下：

1 手术技术

1.1 术前准备

完善术前检查，如腰椎正侧位过伸过屈位X线片，CT，MRI等，明确责任节段，排除手术禁忌。手术适应证：（1）病变责任节段位于L4/5或L5S1；（2）入院诊断为巨大腰椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎不稳、腰椎滑脱等；（3）术前测量行走神经根与出口神经根之间的距离>16 mm（图1 a）；（4）一般情况良好，可以耐受全麻手术。手术禁忌证：（1）病变责任节段位于L4/5以上；（2）单纯腰椎间盘突出无需内固定融合手术者；（3）术前测量行走神经根与出口神经根之间的距离<16 mm；（4）一般情况差，不能耐受全麻手术患者。

1.2 麻醉与体位

患者俯卧于可透X线的手术床上，腹部悬空，采用经口插管全身麻醉。

1.3 手术操作

C形臂X线透视下标记病变节段同侧上下椎弓根位置，同常规UBE下TLIF操作一样。在上下椎弓根水平做2个2 cm入口，一个工作通道入口，一个用于内镜通道观察入口（图1b），两口可根据术中需要自行调换。工作通道建立后采用射频探头清理附着的软组织以显露同侧上下椎板及关节突关节。切除同侧椎板、下关节突及部分上关节突。因需要置入超大型号笼架，此时需尽量将骨性结构清除以腾出足够空间，棘突根部也需要去除，可以增加空间以利于对侧减压。切除同侧黄韧带，首先减压同侧侧隐窝神经根；如果患者存在对侧症状，必要时在内镜引导下切除对侧黄韧带。牵开神经根进行髓核切除及椎间隙终板处理，要求清除软骨终板，内镜直视下可见到骨性终板微微渗血（图1c）。椎间隙处理范围较常规UBE技术要大，必要时可放置刮匙在椎间隙内，在透视下确定处理范围是否足够。术中需要再次测量硬脊膜外侧缘与神经根之间的距离，以确认有足够空间置入笼架（图1 d）。为了安全地置入超大型号笼架，需要一个更倾斜的置入角度，所以在远外侧做一个额外的皮肤切口，根据测量值选择在6～4 cm。用2个神经拉钩分别牵开出口及行走神经根，从小到大使用不同试模来确定笼架大小；使用植骨漏斗在椎间隙中植入咬除的椎板、关节突碎粒，不够者可结合使用同种异体骨，笼架中塞入骨粒。在全内镜监视及C形臂X线透视下置入安全尺寸的笼架，尤其要确保出行根已安全牵开。首先将笼架倾斜置入，大部分进入椎间隙后需使用工具将其击打以达到使笼架横置的目的，透视确认深度及角度合适（图1e,1f）。笼架置入后，同侧切口可用于透视下经皮椎弓根钉的置入，对侧需2个小切口置入经皮椎弓根钉，可根据情况确定是否放置引流管。

1.4 术后处理

术后第2 d拔除引流管后即可下地活动，同时给予口服甲钴胺营养神经等治疗。

2 典型病例

患者，男性，49岁，因“腰痛伴双下肢放射痛2年，加重1个月”入院，腰椎MRI示L4/5椎间盘巨大突出伴椎管狭窄。入院诊断为：L4/5椎间盘突出并腰椎管狭窄。经科室临床治疗小组讨论，最终确定行UBE下减压固定融合术。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

手术顺利完成，置入笼架的高度12 mm，宽度16 mm，长度40 mm，夹角为6°，手术时间为135 min，术后安返病房。术后引流量为20 ml，第2 d拔引流管下床。术中、术后未出现严重的神经、血管并发症。

随访6个月，下肢VAS评分从术前7分改善至2分，JOA评分从术前12分改善为22分，术后患者症状缓解满意，术后复查X线片及MRI示内固定在位，椎管、神经根减压满意（图1g，1h）。

图1 患者，男，49岁，L4/5巨大椎间盘突出并椎管狭窄，行UBE下减压固定融合术治疗 1a:术前MRI横切面显示L4/5髓核巨大突出并椎管狭窄，左侧神经根间距>16 mm，而右侧神经根间距<16 mm 1b:选择左侧入路，置入工作通道与观察通道 1c:镜下切除椎间盘，显露终板下骨质 1d:术中测量神经根间距 1e,1f:术中置入超大型号笼架正侧位透视所见 1g:术后1周腰椎侧位X线片显示笼架与椎弓钉位置良好 1h:术后1周腰椎MRI显示笼架位置良好

3 讨 论

UBE技术首先由De Antoni等［4］使用及报道，2013年，Soliman等［5，6］报道髓核摘除及椎管减压的良好效果将该技术再次引起关注，Heo等［7］率先将其应用用于腰椎椎体间融合手术，扩大了该技术的适应证。与开放手术相比，UBE技术具有创伤小、出血少、住院时间短等优势。与单通道椎间孔镜技术相比，优势在于单侧入路可以做到双侧减压；双通道中的工作通道不需要插入内镜，因此各种脊柱常用工具及关节镜工具如磨钻与射频等均可以无缝连接，直接使用［8］。另外，双通道操作模式更接近于传统的后路手术，使脊柱外科医生更容易适应，使学习曲线不再陡峭［9］。UBE技术早期适用于椎间盘突出、椎管狭窄患者的单纯减压，例如髓核摘除、黄韧带切除、神经根减压等［10］。随着UBE技术的愈加熟练，人们开始探索UBE下椎间融合的可行性。Kim等［11］报告使用单边双通道内镜为14例患者行单节段腰椎椎间融合术，术后效果良好。Park等［12］对比了UBE下TLIF和传统PLIF，发现术后1年随访时两组临床疗效相似，但UBE组具有出血少、住院时间短等优势。因此，UBE下椎间融合技术已逐渐成为临床上的常用技术之一。

UBE下椎间融合技术临床应用实践较短，目前仍具有一定的缺陷：学习曲线较陡峭，需要积累大量的UBE下椎管减压手术经验方可尝试椎间融合；内镜下视野局限，有导致硬膜撕裂、神经根损伤的可能［13，14］；由于相当一部分患者伴随骨质疏松症，椎间笼架容易发生下沉及移位等，因此椎间盘植骨量的多少和笼架的型号、支撑能力是手术能否成功的关键因素之一。由于视野限制，常规使用的UBE镜下融合笼架型号较小，一般为10 mm×14 mm×26 mm。除支撑力不足之外，还容易发生后退压迫神经根。因此，超大型号笼架的置入，可提供更多的植骨空间、更好的支撑能力，是值得探索的研究方向。Heo等［15］改良了UBE下椎间融合技术，在2021年发表了UBE下OLIF笼架的置入，此文的发表给笔者提供了良好的铺垫及思路。笔者团队根据国人解剖特点，自行设计了UBE下椎间盘融合的超大型号笼架，探索了镜下超大笼架置入的可行性。总结了此项技术顺利实施的几个关键点：（1） L4/5节段以上的病变由于空间不够，不适合超大型号笼架的置入；（2）L4/5及以下节段病变也需要术前测量出口根与行走根之间的距离，一般建议二者距离为16 mm以上；（3）同侧上、下关节突及椎板、棘突根部的充分切除，椎间隙的彻底清理，为笼架置入提供足够空间；（4）笼架置入角度较大，需要额外采取切口；（5）由于笼架长度较大，因此垂直打入易导致对神经根的挤压，一般建议通过工具敲打使笼架横置；（6）笼架置入过程需神经根拉钩牵开神经根，内镜下全程监控，辅以C型臂透视，使笼架位于适当的深度和位置。

本技术也具有一定的局限性：适应证相对狭窄，仅适应于下腰椎、体型大的患者；学习曲线陡峭，需要对UBE非常熟悉，操作不当易损伤神经根。目前病例数较少，随访时间短。

综上所述，UBE下超大型号笼架置入具有植骨量大、支撑力强，不易下沉及后退移位等优点，如能熟练掌握，可提高患者的融合率，避免二次手术，具有良好的前景，但仍需大宗病例、长时间临床随访的验证。