闭合与有限切开髓内钉固定股骨转子下骨折比较

吴小松，王庆伟，石华峰，胡寿勇，叶正云*，黄继锋

（1.荆门市第一人民医院骨科，湖北荆门 448000；2.中国人民解放军中部战区总医院骨科，湖北武汉 430070）

股骨转子下骨折及时选择手术治疗，争取早日下地负重已成临床共识，尽管髓内与髓外固定治疗股骨转子下骨折均有成功的病例报道［1～3］，因股骨近端双侧不对称的力学特征，决定了钢板系统固定的力臂明显偏长，在生物力学方面髓内固定比髓外固定优势明显，对于不稳定骨折，更倾向于选择髓内固定［4］。但在行髓内钉内固定术中闭合复位困难时，是否切开复位？切开后是否影响骨折愈合？一直缺乏相关临床文献支持，也让术者的决策多少有所顾虑。作者通过回顾性分析从2017年1月起采用加长InterTAN髓内钉内固定治疗Seinsheimer V型股骨转子下骨折病例资料，对采用闭合技术和有限切开技术进行对比，以期为临床提供参考，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2017年1月—2020年5月，对42例（43髋）采用加长Inter TAN髓内钉内固定治疗Seinsheimer V型股骨转子下骨折。其中，采用闭合技术15例（15髋），男12例，女3例，平均（57.32±5.44）岁；采用有限切开技术27例（28髋），男20例，女7例，平均（54.27±6.91）岁。两组在性别、年龄一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

仰卧于牵引床，健侧肢体外展位固定，患侧臀部略垫高以对抗前倾角，躯干弯向健侧，患肢轻度屈髋位固定于牵引架，在C形臂X线机透视下患肢牵引内收、内旋等预先闭合复位。

闭合组：若复位成功，在股骨大转子近端作一纵形长约3 cm切口，置入导针至股骨远端髓腔，扩髓后，插入安装定位器的加长InterTAN髓内钉主钉。透视引导下，经导向器置入2枚近端拉力钉至股骨头关节软骨面下5～10 mm，再安装远端锁钉。C形臂X线机透视确认骨折复位及内固定位置均良好，冲洗并依次关闭切口。

切开组：若复位困难，于大腿外侧行6 cm切口纵切口，显露骨折断端后，初步钳夹或利用骨钩、顶棒复位，台下辅助内收外展或旋转患肢进行复位。避开拉力钉进钉点，行钛缆环扎固定。C形臂X线机透视确认骨折复位良好后，透视下沿大转子顶点置入导针至股骨远端髓腔，扩髓后，插入加长Inter TAN髓内钉主钉，经导向器置入近端拉力钉及远端锁定钉。

1.3 评价指标

记录手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及并发症的发生情况，根据末次随访时患者髋关节的疼痛、功能、活动范围等情况，按照Harris髋关节评分标准评价髋关节功能。视觉模拟VAS评分评价疼痛程度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0软件对数据进行统计分析，计量资料以±s表示并采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，无血管、神经损伤等严重并发症。两组患者围手术期资料见表1。闭合组手术时间显著短于切开组，差异均有统计学意义（P<0.05）；闭合组术中出血量明显少于切开组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组在透视次数、住院时间上差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者切口均一期愈合。

表1 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表1 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_76_1290_696_1631_817.pngimages/BZ_76_1290_886_1631_956.pngimages/BZ_76_1631_696_1847_817.pngimages/BZ_76_1631_886_1847_956.pngimages/BZ_76_1847_696_2118_817.pngimages/BZ_76_1847_886_2118_956.png手术时间（min）54.37±5.3993.86±4.83<0.001images/BZ_76_2118_696_2276_817.pngimages/BZ_76_2118_886_2276_956.pngimages/BZ_76_1290_1025_1631_1094.png术中透视次数（次）images/BZ_76_1631_1025_1847_1094.png23.96±6.14images/BZ_76_1847_1025_2118_1094.png25.37±5.46images/BZ_76_2118_1025_2276_1094.png0.444

2.2 随访结果

所有患者均获随访，随访时间6～42个月，平均（21.23±9.76）个月。两组患者随访资料详见表2。闭合组在开始负重时间及完全负重时间上均显著长于切开组，差异有统计学意（P<0.05）；两组患者末次随访时髋关节Harris功能评分、VAS腿痛评分差异均无统计学意义（P>0.05）。闭合复位组术后1例出现因提前负重内固定切出，予以人工关节置换翻修手术治疗，两组并发症比较差异无统计学意义（P>0.05）。

表2 两组患者随访结果（±s）与比较

表2 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_76_1292_2013_1748_2133.pngimages/BZ_76_1292_2204_1748_2276.pngimages/BZ_76_1748_2013_1935_2133.pngimages/BZ_76_1748_2204_1935_2276.pngimages/BZ_76_1935_2013_2126_2133.pngimages/BZ_76_1935_2204_2126_2276.png开始负重时间（个月）3.72±1.132.84±0.45<0.001images/BZ_76_2126_2013_2276_2133.pngimages/BZ_76_2126_2204_2276_2276.pngimages/BZ_76_1292_2348_1748_2420.png末次随访Harris评分（分）并发症发生率（%）images/BZ_76_1748_2348_1935_2420.png79.46±9.78 6.67images/BZ_76_1935_2348_2126_2420.png84.93±8.31 0images/BZ_76_2126_2348_2276_2420.png0.060 0.167

影像检查显示，术后所有患者骨折复位良好，至末次随访时骨折均愈合。典型病例影像见图1、2。

图1 患者，男，63岁，左股骨转子下Seinsheimer V型骨折，行闭合复位加长InterTAN髓内钉内固定治疗 1a,1b:术前X线片及CT三维重建示骨折呈粉碎性 1c,1d:术后正侧位X线片示骨折复位及内固定位置好

3 讨论

股骨转子下Seinsheimer V型骨折是指转子下骨折合并转子间骨折［5，6］，大转子骨块受臀中肌、臀小肌的牵拉外展移位，小转子骨块受髂腰肌的牵拉向内、向上移位，远端股骨因内收肌的牵拉内收、短缩移位。各部分骨块所受到的肌肉张力不平衡，加之骨折粉碎为极度不稳定骨折，因此想通过传统的手段闭合复位较为困难［7］。髓内钉治疗的优势是微创，微创强调闭合复位，但微创并不是不复位，因此良好的复位对于手术的成功至关重要［8，9］。本研究采用有限切开复位时依靠钛缆捆绑向心力复位，在对抗各大肌肉分离力量上优势明显，可以辅助复位，尤其是对于长斜形骨折可形成良好的骨折端加压，再置入Inter⁃TAN髓内钉［10］，既可以使骨折端分离移位变小，又可避免髋内翻的发生，降低内固定失败的风险。有部分学者认为，捆绑的固定方式会影响骨折愈合的血供，但相关研究表明［11］，股骨骨膜血供并非完全纵向走行，而是呈环形分布。尽管仅通过间接复位就可以成功的治疗部分转子下骨折，但必要时根据骨折情况行钢丝环扎固定，并不同于切开复位内固定的广泛骨膜剥离，甚至有学者认为通过环扎实现骨折复位的益处远远大于其破坏血供带来的风险［12，13］。作者通过牵引床辅助维持力线及长度，透视定位小切口下，通过撬拨、顶棒等手段，利用引导器进行钛缆置入，有限切开对骨折端软组织剥离较小，减少了对骨折块血供的影响，使骨折断端聚拢，增加了骨折愈合概率，尤其适用于转子下长斜形骨折。同时，有限复位切口可与联合加压交锁螺钉的置入共用同一切口。

图2 患者，男，60岁，右股骨转子下Seinsheimer V型骨折，行有限切开复位钛缆联合加长InterTAN髓内钉内固定治疗2a,2b:术前X线片及CT三维重建示股骨转子下骨折呈粉碎性 2c,2d:术后正侧位X线片示骨折复位及内固定位置良好

经过对比研究发现，采用闭合复位加长Inter⁃TAN髓内钉治疗创伤方面明显更小，如手术时间、术中出血量。两组在术后髋关节功能恢复、并发症发生率等方便均表现相当，而有限切开复位钛缆联合加长InterTAN髓内钉治疗在下地行走、完全负重时间上更具优势，说明Seinsheimer V型股骨转子下骨折不同于转子间骨折的经验，转子下处皮质骨血运较转子间松质骨差，愈合周期也更长，需严格限制负重，避免提前负重出现髋内翻、内固定失效等情况。虽然有限切开显露骨折断端会延长手术时间和增加出血量，剥离股骨外侧可能会对骨折愈合造成影响，但是本研究中有限切开组随访期间患者骨折均愈合，并未发现骨折不愈合、内固定失效等情况。

综上所述，闭合与有限切开加长InterTAN髓内钉治疗Seinsheimer V型股骨转子下骨折均能获得较好效果，有限切开时骨折复位好、固定可靠、恢复更快。因此，对于Seinsheimer V型股骨转子下骨折术中尝试闭合复位困难时，有限切开复位也是一种不错的选择，术者可根据实际情况决策。