胫骨平台骨折微创手术治疗的现状

徐 强

（四川省骨科医院下肢科，四川成都 610041）

切开复位内固定是胫骨平台骨折目前的主要治疗方案。随着器械、技术、理念、经验的积累，胫骨平台骨折手术出现了“微创化”趋势［1～3］。通过文献检索，胫骨平台骨折微创技术可分为闭合式和切开式微创两类，以此为线索，本文综述胫骨平台骨折微创技术的现状及展望如下。

1 闭合式微创

即狭义“微创”，指闭合复位骨折，经皮内固定的手术治疗方式。

1.1 适应证

（1）骨折移位不明显、或能够通过各种闭合方式复位的外侧、内侧、乃至内外双侧胫骨平台骨折，包括SchatzkerⅠ、Ⅳ、Ⅴ、VI型骨折部分病例；（2）SchatzkerⅢ型骨折部分病例；（3）SchatzkerⅡ型骨折部分病例。其中低能量损伤的SchatzkerⅠ～Ⅲ型病例更多见于报道［4～6］。

1.2 闭合复位

1.2.1 顶棒复位关节面塌陷骨折

一般在C形臂X线机监控下即可完成。Elsøe［7］报道在C形臂X线机监控下顶棒复位塌陷骨折，解剖复位率可达到82%，并发症率仅3.5%。Ravindra⁃nath［8］采用了一项集环钻-顶棒于一体的新装置，将钻孔、开窗、复位、植骨等操作整合到一个器械完成以减少对软组织的损伤。切开手术的骨窗一般在剥离胫骨前肌起点后，压缩区远端3 cm附近的前外侧骨皮质（骨窗A）（图1）。为避免损伤胫前组织，闭合式复位不采用骨窗A。对外后侧塌陷病例，采用“经胫前隧道”（骨窗B）从前向后置入顶棒［9］；对外侧前中份局限性塌陷病例，Vendeuvre［10］直接在骨折邻近的外侧皮质开窗（骨窗C）；刘兴国等［11］对外侧平台塌陷骨折，选择关节平面下3～5 cm胫骨结节外下方经皮钻开骨窗（骨窗D）；外侧负重区广泛塌陷时，通常采用“经内侧干骺区隧道”（骨窗E）从内下向外上方置入顶棒（图1）。

图1 胫骨外侧平台塌陷骨折常用的骨窗位置示意图 1a:侧位观 1b:正位观

1.2.2 经皮球囊复位关节面塌陷

该法适用于新鲜塌陷骨折，球囊置入的入口垂直放置在胫骨平台外侧骨皮质，以利于对膨大时的球囊产生一定支撑作用，距离平台最大塌陷骨质直线距离约0.5 cm。因球囊膨大产生的支撑力无方向上的特定性，为预防球囊的横向膨大造成骨质的劈裂或原有劈裂骨折移位，需经皮使用复位钳对内外侧平台进行预防性钳夹，并在关节面复位后轻度收窄平台宽度［10，12］。

1.2.3 平台劈裂骨折复位

复位措施包括：（1）持骨钳，多用于纠正骨块横向分离，也可预防SchatzkerⅢ型等塌陷骨折复位时外侧骨皮质的破裂或分离，如同时施加扭转力，还能纠正少量的纵向移位。Hartigan等［13］主张用骨盆复位钳代替普通持骨钳，以增强钳夹力度，减少对骨皮质的破坏；（2）操纵杆，撬拨经皮置入骨块的斯氏针、克氏针等，可纠正多个维度的骨折移位，尤其便于控制关节面的后倾角，但其复位后的骨位稳定性差，需持骨钳或克氏针等临时固定以增加稳定性；（3）骨钩：经皮小切口在骨皮质上钻孔，骨钩勾住骨块向近端，用以纠正骨块的纵向移位及倾角；（4）牵引，通过外固定支架、牵引架、撑开器、助手徒手牵引等方法，初步纠正下肢力线，调整局部骨块的大致解剖结构。胡栢均等［14］报道运用张氏双反牵引架，牵张膝关节囊、韧带、肌腱等组织，结合经皮顶棒复位塌陷关节面，点状复位钳纠正平台横径后，小切口置入钢板。该法稳定性好，可将微创手术适应证扩大到SchatzkerⅣ～VI型部分病例；但不如徒手牵引灵活，且需股骨髁上及胫骨下段各打一枚Ø3.0 mm克氏针，对正常部位有一定损伤。

1.3 闭合复位监控

1.3.1 C形臂X线机监控

可分为静态、动态监控两种形式。通过不同角度的C形臂X线机透视，可在膝关节正位上区分胫骨平台的前缘、后缘；可在膝关节侧位上区分内外侧胫骨平台。

1.3.2 关节镜监控

优点：（1）视野较宽：利于对切开手术来说是“盲区”的关节面复位固定。姜永辰等［15］报道镜下顺利完成胫骨平台盲区骨折的经皮复位、植骨等操作；（2）辐射少：Thaunat等［16］报道结合前叉韧带定位器，实现塌陷骨折复位、螺钉内固定的操作，全程无C形臂X线机透视（fluoroscopy-free）；（3）运动损伤处理：便于同期修复膝关节半月板韧带损伤［1］，李力等［17］报道前交叉韧带止点骨折在传统膝内外侧切口下难以解剖复位，在镜下可有效复位固定；（4）术后炎症反应轻：刘兴国等［11］报道术后7 d关节镜手术组的应激指标和血清炎性因子水平均低于ORIF组；徐文铭等［18］报道术后3 d、6个月关节镜治疗组血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平均低于切开组。

缺点：（1）适应证有限：大多数作者认为单纯关节镜技术仅适用于SchatzkerⅡ、Ⅲ型的部分病例［4-6,11］；仅少数主张扩大指征，有报道应用关节镜治疗 SchatzkerⅠ～Ⅳ型骨折［19,20］；翟生等［21］报道镜下治疗SchatzkerⅠ～Ⅴ型骨折；（2）术野有限：镜下不能准确评估膝关节的力线及平台的宽度，需C形臂X线机透视协助；难以发现关节腔外的损伤；（3）镜下变形：由于关节镜一个视野下显示的实际面积较小，“折纸效应”会将存在成角的关节面误显示为关节折面平整；（4）肿胀：膝关节肿胀有引起小腿骨筋膜室综合征的风险，术中若后方关节囊破裂，需切开前方关节囊；高能量损伤的SchatzkerⅣ、Ⅴ型骨折，因关节囊常破裂，灌注液外渗至小腿筋膜间隙，更易导致骨筋膜室综合征［19］。（5） 技术要求高：需术者熟练掌握切开、镜下两种骨折治疗技能。

1.4 经皮骨折内固定技术

方式包括：（1）螺钉，空心或实心螺钉均可，尽可能双皮质固定。单独使用治疗SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折时，至少需 2 枚同平面平行螺钉［4，16，22］；（2）钢板螺钉，对多数胫骨平台骨折，尤其SchatzkerⅣ～VI型骨折，钢板螺钉的组合使用是更可靠的选择。近端切口以钢板的宽度为参考，远端则为数个经皮小切口，满足锁定套筒或导钻通过即可［11，20，21］；（3） 外固定架，Uzun［23］报道空心螺钉配合未超膝的六足外固定架治疗胫骨平台复杂骨折。Gupta［24］认为拉力螺钉配合外固定架同时拥有外固定及经皮内固定技术的优点，也有利于对软组织损伤的治疗。Debnath［25］采用局部切开复位关节面塌陷，经皮超膝外固定支架治疗Schatzker VI型骨折；（4）骨水泥：可视作特殊内固定材料，一般和螺钉、钢板-螺钉等内固定方式配合使用，特殊情况下也可单独使用［26］。

2 切开式微创

即广义“微创”，指在灵活使用闭合式微创技术的基础上，通过对手术规划、流程、细节的优化，完成比经典切开复位内固定技术创伤小的手术方式。

2.1 适应证

绝大多数胫骨平台骨折病例，尤其难以应用闭合式微创技术的病例。

2.2 有限切开复位

关节部骨折小切口（3～5 cm）显露，干骺部骨折闭合复位。具体措施：（1）整体规划，按“逆受伤机制”确定术中伤膝姿势、手术操作顺序；（2）复位模板，逆受伤机制的牵引，使股骨髁关节面及其半月板成为关节面骨块的复位模板；（3）“有效”显露关节面，如借助小Homman拉钩，灵活使用前述闭合复位技术，调整患膝牵引姿势等，完成对骨折“有效”显露；（4）经皮置入辅助工具：减少术中临时性的辅助工具，如拉钩、克氏针、顶棒、复位钳等，对切口组织的占用；（5）组合式小切口，多个与对应骨折块邻近的小切口，可减少软组织被剥离的总面积；（6）闭合复位干骺部骨折，如运用骨钩牵引平台骨块，或骨钩牵引骨块-钢板复合体，或徒手牵引等方式复位；（7）渐进复位，内固定操作有一定复位作用，如支撑钢板可纠正胫骨平台骨折增宽，拉力螺钉可调整骨块位置，防滑钢板可对抗重叠移位等［27］。

2.3 微创固定

（1）精确计划，受伤机制指导下进行膝部姿势，骨折复位方式及切口，固定物种类、数量、放置位置、放置顺序等设计；（2）近端置钉，借助小Hom⁃man拉钩、定位器，灵活皮肤牵引，完成螺钉置入；（3）远端螺钉，在瞄准臂套筒或备用钢板钉孔位置指引下，经皮小切口置入远端螺钉，以自攻螺钉为佳，省去攻丝步骤，熟练的情况下无需测深；（4）“有效”固定，主张“有效-足量”而非“坚强-超量”的固定，以满足术后早期安全训练为标准；（5）慎用后路技术，后路技术对胫骨平台后份骨折的固定更为直接、坚强，但其切口大、其深部显露广，不利内固定取出等后期治疗；（6）固定效果评估：遵循ABC原则（即alignment,bone,cartilage，分别为力线、骨性稳定性、关节面平整度）划分治疗目的重要性的高低，评估复位内固定效果，尤适用于骨折粉碎严重，无法达到解剖复位固定的病例［27］。

2.4 辅助技术

3D打印有利于术者对患者术前讲解治疗方案，但对微创手术的指导作用有限。机器人技术方面，付雪飞等［22］报道与传统组相比，在手术时间相当的情况下，机器人组在切口长度、透视次数、固定螺钉一次置入成功率、疗效等方面均具有优势，且并发症更少。缺点：设备昂贵；操作繁琐；主要用来治疗SchatzkerⅡ、Ⅲ型等较简单骨折。

3 微创术后康复

对低能量损伤的SchatzkerⅢ型骨折而言，球囊成形骨水泥填充后允许术后肢体的早期负重［10］；螺钉单独使用的稳定性有限，Moran等［28］对SchatzkerⅠ型的模型骨折进行平行、三角形、垂直交叉（jail技术，监禁技术）等三种螺钉固定，发现三角形支撑固定相对坚强，但也难抵御长时间的负荷。Uzun［23］建议外固定尽量不超膝，以允许膝关节功能早期训练；而Debnath［25］主张超膝的坚强外固定允许患肢早期部分负重，术后6周拆除超膝组件开始膝功能训练，后期功能并不受影响。经皮钢板及镜下复位固定技术则有效降低了对关节功能的干扰，术后康复较快。

4 微创手术并发症

虽然前述大多数文献报道微创技术的切口并发症几率相对较低，但有报道出现内固定松动、内固定失效、皮肤刺激征、切口感染、骨关节感染、膝关节粘连、创伤性关节炎等骨折术后的常见并发症。同时也要注意微创技术对重要结构损伤的可能性，Yoshihi⁃ro［29］报道了1例胫骨平台骨折微创内固定术中经皮螺钉损伤变异胫前动脉的并发症。

5 微创取出内固定物

内固定手术要有利于后期的微创取出。建议选择宽度较小的钢板，内固定物位置远离腓总神经等重要结构；减少螺钉置入时的滑丝、断钉，已滑丝者及时更换，通常不锈钢材质螺钉较钛合金材料螺钉抗滑丝力强；骨折愈合及时取出内固定物。内固定微创取出切口的“终极目标”就是内固定物的最大宽度。建议术中使用下肢止血带，在安全部位直接锐性切开内固定处的皮肤瘢痕及其深部瘢痕，经皮使用剥离子、血管钳清理钢板及螺钉钉尾的瘢痕，使用无明显磨损的改刀精确对合后方用力拧出螺钉，经皮抽出钢板［27］。

6 展望

由于胫骨平台骨折治疗要求较高，目前其手术治疗的主流仍然是切开复位内固定技术。究其原因，与胫骨平台骨折手术本身技术复杂，闭合式微创手术治疗对技术条件、能力的要求更高，需要依赖特定的辅助复位或内固定工具，许多病例其闭合微创治疗的难度大于切开复位内固定等因素有关。今后的突破点不仅在于研发出多类型的微创器械，更需要针对不同受伤机制、不同移位方式的胫骨平台骨折分类逐一开展特定的微创技术探索，这样才能制定出一系列能被创伤骨科医师接受并推广的微创技术，否则微创技术难以摆脱个体化应用的限制。