膝关节后外侧纵直形切口入路治疗后外侧胫骨平台骨折的效果

胡国放

(虞城县人民医院 骨科，河南 商丘 476300)

胫骨平台骨折(fracture of tibial plateau，FTP)多由高能量损伤引起，而后外侧FTP多由膝关节屈曲外翻时被轴向暴击，导致胫骨平台后外侧被撞击，引起后外侧平台骨折[1]。目前，临床主要通过手术对骨折部位进行复位固定，但因后外侧组织结构复杂，采用传统的手术入路方式较为困难，且术后膝关节稳定性较差[2]。因此，临床需探索其他入路方式进行手术治疗。既往临床多采用前外侧入路，但由于后外侧骨折线偏后，此入路方式无法将后外髁暴露出来。而后外侧纵直形切口具有创伤小、暴露充分等优点。考虑膝关节后外侧纵直形切口入路用于后外侧FTP治疗可获益。本研究选取2018年12月至2020年12月虞城县人民医院收治的80例后外侧FTP患者作为研究对象，分别接受膝关节后外侧纵直形切口入路、后内侧倒L形切口入路治疗，探讨膝关节后外侧纵直形切口入路治疗后外侧FTP的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年12月至2020年12月虞城县人民医院收治的80例后外侧FTP患者作为研究对象，根据手术入路方式分为对照组与观察组，各40例。对照组接受后内侧倒L形切口入路，观察组接受后外侧纵直形切口入路。对照组男22 例，女18 例；年龄36～58岁，平均(47.12±6.32)岁；Schatzker分型Ⅰ型18 例，Ⅱ型14 例，Ⅲ型8 例。观察组男24 例，女16 例；年龄38～57 岁，平均(47.62±6.24)岁；Schatzker分型Ⅰ型20 例，Ⅱ型13 例，Ⅲ型7 例。两组性别、年龄、Schatzker分型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经虞城县人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经X线检查确诊为后外侧FTP；②新鲜闭合性骨折；③临床资料完整。(2)排除标准：①既往存在FTP史；②存在神经、血管损伤；③肝、肾功能障碍；④合并凝血功能障碍；⑤合并自身免疫系统疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1对照组 接受后内侧倒L形切口入路治疗。接受全身麻醉，使患者膝关节屈伸，确定膝后方间隙，保持屈曲状态，于腘窝区做一切口，长16～20 cm，沿腓肠肌内侧头向胫骨远端弯曲，呈倒L形。切口近端尽量避免损伤小隐静脉、腓肠内侧皮神经，同时注意远端保护大隐静脉、隐神经。将半腱肌向内上方牵拉，向外侧牵拉腓肠肌内侧头、腘窝处血管神经，切勿暴力牵拉。充分肌松后，将后外侧平台显露，将关节囊切开，对骨折断端内血肿、肉芽组织进行清理；调整为伸膝姿态，直视下将后外侧骨块复位，植骨，并采用钢板固定，在透视下显示复位、固定效果，后进行冲洗，缝合。

1.3.2观察组 接受后外侧纵直形切口入路治疗。麻醉、止血带操作同对照组。解剖标志选取腓骨小头，在其水平上方3 cm处，内侧垂直距离2 cm左右部位向下做纵行切口8～10 cm。分离腓肠外侧皮神经，逆向找到腓总神经主干，向外侧适当牵拉和保护，纵向切开深筋膜，钝性分离腓肠肌外侧头，将比目鱼肌暴露在外。将骨膜下部分腓骨、胫骨后外侧起点剥离，向内侧牵拉腓肠肌外侧头(必要时可将部分比目鱼肌切断)。找到膝下外侧动脉、胫前动脉，给予保护；将腘肌向近端拉开，暴露后关节囊，并纵向切开，修复外侧半月板；牵拉外侧半月板，在直视下可见骨折块，根据情况进行复位，植骨，采用钢板固定。复位、固定后修复半月板外侧、关节囊，手术全程应尽量于胫前与膝下外侧动脉之间进行。复位、固定效果满意即可进行冲洗，缝合。

1.4 评价指标(1)临床指标。包括术中出血量和手术、住院及骨折愈合时间。(2)膝关节康复情况。术后3个月，依据膝关节功能评分(hospital for special surgery knee score，HSS)[3]对两组膝关节康复情况进行评估，量表包含肌力、疼痛、行走功能、屈膝畸形、活动范围、膝关节稳定性等6个维度，总分100分，其中≤59分为差，60～69分为可，70～84分为良，≥85分为优。(3)膝关节活动角度。术后1、3个月膝关节屈伸活动度。(4)并发症。术后并发症发生情况，如骨折畸形愈合、深部感染、内固定断裂、关节功能异常等。

2 结果

2.1 临床指标观察组手术时间、住院时间、骨折愈合时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床指标比较

2.2 膝关节康复情况观察组膝关节康复优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组膝关节康复情况比较[n(%)]

2.3 膝关节活动角度两组术后3个月伸直、屈曲角度均大于术后1个月，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后3个月伸直、屈曲角度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组膝关节活动角度比较

2.4 并发症观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组术后并发症情况比较[n(%)]

3 讨论

后外侧FTP发生率较低，由于外侧平台高于内侧平台，且其内部结构特殊，导致胫骨平台应力分布不均，两侧平台存在骨密度差异，当高能量暴击作用于胫骨平台时，膝关节若处于屈曲外翻位，即可引发后外侧FTP[4-5]。此外，在FTP的同时，还可导致前后交叉韧带、半月板损伤，引起邻近血管神经损伤，导致关节功能障碍[6]。目前，临床主要采用手术治疗，以稳定膝关节、恢复关节活动功能为目的，但由于后外侧解剖结构较复杂，手术难度增加[7]。因此，选择合适的入路方式进行手术尤为重要。

本研究结果显示，与对照组比较，观察组手术时间、骨折愈合时间更短，术中出血量更少，可见膝关节后外侧纵直形切口入路可缩短手术时间，减少术中出血量，康复效果佳。分析原因在于，后内侧倒L形切口主要通过向外牵拉腓肠肌内侧头、腘窝处血管神经束，将胫骨平台后方暴露在外，但术中未充分显露术野，需持续牵拉患处，导致手术创伤较大，出血量较多[8]。膝关节后外侧纵直形切口入路在手术开始后将腓总神经找出并给予保护，以减少腓总神经损伤；术中向内牵拉腓肠肌外侧，以避免损伤血管神经束，减少出血量；将外侧关节面充分显露在外，以便直接观察和复位，恢复骨折部位后倾角，可有效缩短手术时间，促进术后康复[9]。本研究结果显示，与对照组相比，观察组膝关节功能恢复优良率更高，可见经后外侧纵直形切口入路进行手术效果显著。分析原因在于，后外侧纵直形切口能够分离保护腓总神经，减少手术创伤，且操作简单，排除腓骨不愈合风险，有利于促进骨折愈合，加强关节稳定性，相较后内侧倒L形切口入路，其更符合生物力学，复位内固定效果更佳[10-11]。本研究中，两组术后1、3个月膝关节活动度并无差异，可见后外侧纵直形切口入路治疗可强化内固定效果，有利于胫骨平台术后高度的维持，以促进康复进程，获得较好的膝关节活动度。但后外侧纵直形切口入路存在明显不足之处，如切口较小，术野暴露存在一定局限性，对合并后内侧FTP患者，应选择其他入路方式更加充分地暴露骨折部位；在进行手术过程中，进入筋膜层后，应尽量避免使用电刀，预防损伤神经血管，且在缝合筋膜层时，不可过度收紧，以免对腓总神经造成压迫[12]。此外，本研究中，两组术后并发症比较无差异，可见两种入路方式应用于后外侧FTP患者均有较好的安全性。

综上所述，后外侧FTP手术采用后外侧纵直形切口入路可缩短手术时间，减少术中出血量，促进术后膝关节功能康复。