基于能级进阶培训需求模型的模块化分级培训策略提升预检分诊护士核心能力的效果观察

刘桂菊

天津市滨海新区大港医院 300270

预检分诊是以护理学为基础、临床医学为指导，融合多学科知识、技能，针对患者病症及其急危重程度进行快速评估，并据以实施就诊顺序分级与分流导诊的专业性、综合性极强的护理工作，对护士专业核心能力要求较高，其质量直接关系到患者的救治效果和诊疗资源的运作效益[1]。但由于各种原因，从事预检分诊工作的护士群体的整体业务素质相对不高，专业背景和业务能力参差不齐，部分护士缺乏预检分诊工作经验，在专业理论、知识和技能上难以胜任岗位的临床工作需求。对此，传统的在职培训局限于修修补补，因缺乏系统的培养体系而收效甚微。

最早由Benner提出的能级进阶模式已经发展为针对临床护理的系统性专业能力培养体系，国内亦有研究以其作为护士培训工作的指导，但多为事先将年资、学历、职称、职务设定为分级依据[2]。Goulda和Crotty提出的培训需求分析模型(TNA)作为培训方案设计、实施的逻辑起点，以岗位能级对护士所需具备的核心能力的多元化需求为依据，对培训方案做出清晰规划，强化了培训内容的针对性[3]。“模块化职业技能培训”(MES)作为国际上普遍采用的专业技能培训模式立足系统论，紧密联系临床岗位实践，突出能力培养目标，通过以能力为核心的模块化课程体系的构建，整合传统护理知识，对培训内容进行重新组合，通过模块化课程体系各部分间的平衡、协调与统一来保证培训系统的高效率和高效能产出，着重培养护士与临床护理工作契合的各种能力[4]。为此，笔者聚焦预检分诊护士核心能力的提升，参照能级进阶培训需求模型，尝试制定模块化分级培训策略，通过系统、规范、科学的培训方式提高预检分诊护士的核心能力，对提高护士的岗位胜任力和预检分诊工作质量具有重要的临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我院预检分诊护士30名为研究对象，均为女性；年龄26～54岁，平均年龄(40±14)岁；岗位工作年限为3～5年的8名，6～10年的9名，10年以上的13名；最高学历：中专5名、大专19名、本科6名；职称：护士2名、护师16 名、主管护师11名、副主任护师1名。

1.2 方法 首先成立培训小组，由护士长任组长，成员为各诊区及门诊各科室的责任护士，邀请在本院设有临床教学医院的医学院校护理系职称在副教授以上的骨干教师担任理论课教师，从与我院建立共建关系的三级甲等医院护理部及门诊聘请具有丰富临床经验、职称在副主任护师以上的护理骨干担任技能课带教老师，这些老师还作为小组外聘专家参与培训小组的工作。培训小组负责研究制定培训策略和方案，并围绕培训方案的实施进行组织协调，统一培训目标、思路和方法，明确培训分工与职责，并对培训对象进行考核。

1.2.1 培训需求分级：培训小组参照能级进阶培训需求分析模型，根据护士能力的外显化表征，将护士按不同能力等级分为4级：Ⅰ级，主要执行基础护理和基本治疗工作；Ⅱ级，全面负责对患者的护理治疗；Ⅲ级，负责护理质量监控和疑难护理，或者某些专科护理；Ⅳ级，主要从事咨询指导、培训、科研。在此基础上，确定不同能级的培训需求：Ⅰ级，宏观—工具性需求，比如各项基础护理技能、各科疾病临床症状、IT技术，药品知识等；Ⅱ级，宏观—表达性需求，比如护患沟通技巧、健康教育、伦理法律、压力—情绪调节等；Ⅲ级，微观—工具性需求，对某些专科护理提供高级技能培训，如各种应急预案、突发公共事件的应急处理、不良事件案例的分析、总结、提出整改措施等；Ⅳ级针对护理专家进行的科研、咨询、培训、护理管理能力等方面的训练。

1.2.2 培训内容：依据上述不同能级的培训需求，参照卫生部颁布的《专科护理领域护士培训大纲》，结合门预检分诊工作特点，培训小组共同讨论制定培训目标、培训计划及考核标准。将培训内容整合为6个阶梯式分级模块，从低到高为基础理论模块、基础技能模块、专业理论模块、专业技能模块、管理能力模块、综合实践模块，其中基础理论模块共计24学时，该模块包括内科和外科护理相关基础知识；基础技能模块共计16学时，该模块包括心肺复苏技术、猝死患者应急处理等常用护理技术；专科理论模块共计24学时，该模块包括呼吸、循环、消化、神经、运动、内分泌、泌尿系统的典型疾病专科护理知识，如呼吸衰竭的护理、心力衰竭的护理、急性冠脉综合征的护理、消化道出血的诊治及护理、脑炎、脑膜炎患者的护理；专科护理技能模块共计16学时，包括体格检查技术、GCS评分、心电监护仪使用、血流动力学监测、循环系统评估、消化系统评估、神经系统评估、全身炎症反应综合征诊疗标准、器官功能障碍综合征等典型疾病诊疗标准等专科护理技能；护理管理模块共计10学时，包括护理管理的发展趋势、预检分诊护士的培养与使用现状、预检分诊质量敏感指标与控制方法、医护人员职业暴露与防护等；综合实践模块共计8学时，包括医务人员心理减压方法、患者沟通技巧与心理护理、文献检索和科研设计，循证护理应用、预检分诊发展趋势等。6个分级模块课程培训总学时为98学时，其中理论类培训48学时，技能类培训32学时，护理管理与综合实践类培训18学时。

1.2.3 培训方式：采取理论与实践交叉培训方式，理论模块要求授课老师将培训内容制作成PPT课件，辅之以大量图片和视频、实物和模型，深化护士对理论知识的理解；技能模块采用操作视频和实际操作演示相结合的方式；护理管理模块采取专题讲座、案例讨论和情景模拟等形式：综合实践模块采取临床采集病例、情景演练，反思日记和反思报告分享会等体验学习方式。

1.2.4 分级考核：培训每阶段结束时，由护士长及培训小组成员进行测评，护士整体及格后进入下一阶段的培训。培训的分级阶段考核以柯氏四维评估模型为理论框架，具体包括反应层、学习层、行为层和结果层4个方面：反应层采用护士对培训的满意程度进行评价；学习层包括理论和操作考核；行为层采用培训小组对护士工作表现的整体评价；结果层采用护理差错、患者投诉率进行评价[5]。

1.3 评价指标 (1)采用谢咏湘等[6]的“预检分诊护士核心能力评价指标体系”评价护士的预检分诊能力、沟通协调能力、批判性思维能力、专业实践技能、护理管理能力和专业发展能力。每个指标按照Likert 5级评分法，从完全不同意到完全同意分别计1～5分。(2)评价相关不良事件发生率(分诊差错率等)、患者及医生投诉率和医生患者满意率。

2 结果

2.1 培训前后预检分诊护士核心能力比较 护士培训后的预检分诊能力、专业实践技能、批判性思维能力、沟通协调能力、护理管理能力和专业发展能力得分均明显提高，与培训前比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 培训前后预检分诊护士核心能力比较分)

2.2 培训前后预检分诊相关不良事件发生率及投诉率比较 护士漏诊、误诊、过度分诊、分诊不足等不良事件发生率及患者、医生的投诉率明显降低，与培训前比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 培训前后预检分诊相关不良事件发生率及投诉率比较[n(%)]

2.3 培训前后医生和患者满意度比较 医生及患者等服务对象对预检分诊工作的满意度明显提升，与培训前比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 培训前后患者和医生满意度比较

3 讨论

3.1 基于能级进阶培训需求模型的模块化分级培训策略有助于提升预检分诊护士的核心能力。面向预检分诊工作的特殊性，从根本上改变单纯依赖护士经验、阅历实施分诊工作的被动局面，关键在于规范化、系统化、针对性地实施与临床需求匹配的预检分诊护士培训。Benner的能级进阶模式明确了护理人员所担负责任及其对护士实际工作能力的要求，作为系统性的专业能力培养与评价体系，有助于实现护士培训体系的重心从以学科为中心的“平台式”向以专业实践能力为中心的“能级体系”的分级模式转换。培训需求分析(TNA)作为培训活动的逻辑起点，是确定更具针对性、实用性和完整性的培训内容及遴选多样化培训方式的关键环节，基于能级进阶的培训需求分析将护士能力的提升视为不间断的由量变到质变的连续过程，护士从Ⅰ～Ⅳ级的培训内容，技能课和理论课实虚结合、紧密有序，体现了实像→抽象→实像→抽象的过程上，体现了护士能力的螺旋式上升过程。模块化的课程结构与设置，以核心能力为本位，围绕特定能力主题，整合课程内容，形成融理论教学与实践教学于一体的相对完整、独立的学习单元和知识集团，便于教学内容根据目标进行集中整合，自成一个独立的知识体系，同时实现技能对理论知识的实际灵活和综合运用。护士在整个学习过程中，将所学理论知识和临床实践相结合，促进理论知识向实践能力的转化，其各方面能力得以阶梯式提高[7]。

3.2 基于能级进阶培训需求模型的模块化分级培训策略有助于提升预检分诊护士的专业实践技能，减少了误诊、漏诊等分诊差错及相关不良事件发生率，降低了患者和医生的投诉率。针对性的培训内容是培训方案的科学性保障，而恰当的培训方式则是落实培训内容的有效途径。基于能级进阶培训需求模型的模块化分级培训策略下，在课程目标的确定和课程内容的选择与组织上，强调对培训系统各要素之间的内在联系作一体化考虑，经过层层分析将技能标准划分为不同层级，再按生产活动对象的性质或活动顺序分割成若干个模块，每一个模块作为职业技能系统的一部分，既相互独立，又有内在联系，随着培训内容的调整和整合，培训形式、培训方法、考核方式也必须做出相应调整，使组成培训的各要素实现有机统一[8]。单纯的理论授课不利于学员对知识的理解和运用，传统的“填鸭式”教学方式无法满足临床护士更快、更牢地掌握预检分诊能力的需求，针对实践技能课程，通过实际操作演练、模拟临床情境、案例分析、病例讨论、角色体验、反思报告分享等教学方式，更好地将护理技能融入培训体系，使护士更清晰地认知诊疗的流程、步骤、要点、标准和职责分工，实现理论与实践交叉学习，并通过多维度分级的实际操作培训考核方式，促进护士的理论知识向实践技能的转化，将学习的知识转化为临床能力[9]。

3.3 基于能级进阶培训需求模型的模块化分级培训策略有助于提升预检分诊护士的管理能力和综合实践能力，最终提升护理服务的质量和医生及患者等服务对象的满意度。预检分诊护士承担着临床工作中的服务者、指导者、咨询者、教育者的角色，其核心能力是履行岗位护理职责所必需的知识、技能、态度、价值观的综合表现，为服务对象提供安全、优质、合乎伦理的护理服务的整体反映[10]。面向核心能力的培训以从事某一岗位工作所必须具备的能力为出发点，围绕所要求的知识、技能及能力来组织课程与教学方法。基于能级进阶培训需求模型的模块化分级培训策略，面向现代护理学多学科交叉与融合的特点，设计了护理管理、循证护理、质量控制、职业防护、服务管理等综合实践内容，有助于学员在临床实践中增强发现问题、查找资源、寻求解决问题办法的综合能力，提高人际沟通能力，懂得如何与患者及医生有效沟通交流，在提高工作效率的同时，提高护理服务质量和医生及患者的满意度[11]。