加味甘麦大枣汤联合rTMS治疗卒中后抑郁临床观察

赵玉伟

郑州人民医院，河南省郑州市 450000

脑卒中是临床常见的急性期脑血管疾病，因各种原因导致脑血管病变或血流障碍造成脑功能障碍。近年来，脑卒中已跃升为社会民众疾病死因的第一位，有较高的发病率、致残率、复发率及病死率，成为全球公共卫生组织重点关注问题[1]。脑卒中后抑郁是脑卒中患者常见并发症，患病率为25.0%～75.0%，严重影响患者躯体、认知功能康复效果，甚至会致卒中复发[2]。常规西药治疗卒中后抑郁，虽然有一定效果，但长期应用药物不断蓄积，甚至会出现相关性不良反应，使其整体效果欠佳。近年来，物理疗法成为治疗卒中后抑郁的主要研究方向，重复经颅磁刺激(rTMS)是一种神经刺激技术，通过刺激大脑皮质，促使局部神经元兴奋，逐渐成为治疗卒中后抑郁的重要措施[3]。但rTMS常作为一种辅助治疗手段，探索一种合理、有效的治疗方法成为临床研究热点。卒中后抑郁在中医方面属于“郁证”、“不寐”等范畴，脑卒中后脑髓神机失用、脏腑功能减退，肝气郁结、痰瘀内阻，而造成情感障碍。因此中医治疗卒中后抑郁时，建议宁心安神、疏肝解郁。本文分析卒中后抑郁患者经加味甘麦大枣汤联合rTMS治疗，旨为临床治疗提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年7月—2020年5月收治的60例卒中后抑郁患者，按抽签分组法分为两组。对照组30例，男18例，女12例；年龄40～72岁，平均年龄(58.91±6.84)岁；病程1～6个月，平均病程(2.93±0.48)个月。观察组30例，男20例，女10例；年龄40～72岁，平均年龄(60.04±6.92)岁；病程1～6个月，平均病程(3.02±0.52)个月。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，可进行比较。该研究符合本院医学伦理委员会审批标准，且审核通过。

1.2 入选标准 纳入标准：(1)入组患者具备完整的临床资料、CT、MRI扫描图像，具有脑卒中发生史；(2)抑郁证符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版[4]标准；(3)脑卒中发病前未发生意识障碍、精神异常；(4)于脑卒中后3周发病；(5)能理解抑郁量表；(6)知情研究，签署同意书。排除标准：(1)卒中发病前意识模糊、精神异常；(2)伴失语、听力障碍；(3)合并心、肝、肾等脏器疾病；(4)合并血液疾病、活动性消化性溃疡者；(5)有研究药物过敏史。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组口服米氮平(哈尔滨三联药业股份有限公司，国药准字H20060702)，30mg/次，1次/d，连续6周。

1.3.2 观察组采用加味甘麦大枣汤联合rTMS治疗，rTMS：CCY-ⅠA型 rTMS仪(武汉依瑞德公司)，标准蝶型双线圈。患者放松身体，取舒适体位，下颚放置在固定支架，调整磁刺激线圈，中心位于左侧前额叶背外侧，与头皮相切，磁刺激频率10Hz，磁刺激强度90%运动阈值，持续刺激4s，每天刺激20个序列，刺激额叶背外侧、顶叶、枕叶等区域，1次/d，每周5次，共6周。加味甘麦大枣汤治疗，基本方：百合15g、柴胡12g、甘草15g、小麦30g、红枣10g、郁金 10g、香附10g、石菖蒲10g、升麻6g。由我院药室统一煎煮，每剂药物取药液300ml，每次服用150ml，2次/d，连续6周。

1.4 观察指标

1.4.1 比较两组脑功能改善情况。采用NT9200-19型脑电图检查，分析脑电图α波及θ波频率改变，记录脑电图异常改变率，α波：8～13Hz，θ波：4～7.5Hz；统计治疗前后脑电图异常率。

1.4.2 比较两组脑源性神经营养因子(BDNF)水平。采集治疗前、治疗后空腹静脉血4ml，放射免疫法测定BDNF水平。

1.4.3 比较两组临床效果。疗效标准：比较两组汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[5]评分，量表有17个条目，总分值< 7分：正常；总分值7～17分：可能抑郁；总分值17～24分：肯定有抑郁症；总分>24分：抑郁症严重。根据HAMD减分率评价，基本痊愈：HAMD评分减低率超过75%；显著进步：HAMD评分减低率在50%～74%；进步：减低率在25%～49%；无效：减低率<25%。

2 结果

2.1 两组临床效果比较 观察组总有效率为96.67%,高于对照组的73.33%，差异有统计学意义(χ2=6.405,P=0.011<0.05)，见表1。

表1 两组临床效果比较

2.2 两组HMAD评分、BDNF表达水平比较 两组患者治疗前HMAD评分、BDNF表达水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者HMAD评分较治疗前下降，BDNF表达水平较治疗前增加，且观察组变化差异较对照组明显，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前、治疗后HMAD评分、BDNF表达水平比较

2.3 两组脑功能改善情况比较 两组患者治疗前均存在α波、θ波频率异常改变，治疗后两组患者α波、θ波频率异常发生率较治疗前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组治疗后α波、θ波频率异常发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组脑功能改善情况比较[n(%)]

3 讨论

临床治疗卒中后抑郁患者时，常采用三环类、四环类抗抑郁药物，但其不良反应高，临床应用受限。物理疗法是当前治疗卒中后抑郁的主要研究方向，其中rTMS是用于治疗神经系统疾病的主要方法，通过无衰减透过颅骨，刺激脑神经，促使神经系统疾病改善。对卒中后抑郁患者采用rTMS治疗，通过脉冲磁场作用中枢神经系统，所产生的感应电流，可调整神经细胞动作电位，促使皮质局部、远处神经元兴奋性的改善，使神经网络恢复重构，刺激神经干细胞及祖细胞的增殖与分化，恢复患者神经系统症状[6]。其具体机制可能是rTMS治疗卒中后抑郁，能够减轻脑细胞的氧化损伤；同时rTMS可调节神经系统多巴胺、5-羟色胺、脑源性神经营养因子水平，减轻神经炎症症状，并能作用于背外侧前额叶皮层、边缘系统高度，刺激局部神经元活性，发挥情绪调节、抗抑郁的作用[7]。但单纯rTMS治疗卒中后抑郁是常作为一种辅助治疗手段，整体效果欠佳。此时探索一种合理、有效的治疗方法成为临床研究热点。卒中后抑郁在中医方面属于“郁证”、“不寐”等范畴，脑卒中后机体脑髓神机失用、脏腑功能减退，肝气郁结、痰瘀内阻，脑络痹阻、元神失养，而导致患者出现情感障碍。《内经》记载“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”，故早有文献指出郁证治疗方法。甘麦大枣汤具备的养心安神、疏肝解郁作用，符合《素问·脏气法时论》记载的“肝苦急，急食甘以缓之”宗旨。方中小麦有养心安神的作用；红枣有养胃健脾、益血补气、安神宁心的作用；百合有滋阴润肺、宁心安神之功；柴胡有疏肝解郁、和表解里的作用；郁金有活血止痛、行气解郁、清心凉血的作用；香附有疏肝解郁、通络止痛、理气宽中的功效；石菖蒲有通络止痛、镇静安神的作用；升麻有清热解毒、升阳举陷的功效；甘草有补脾益气、清热解毒、通络止痛的之功；同时能消除药物烈性，调和诸药之功。全方共奏养心安神、疏肝解郁之功。本文结果显示，观察组总有效率高于对照组，治疗后HAMD评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。其结果表明，加味甘麦大枣汤联合rTMS治疗卒中后抑郁获得理想效果，提高患者恢复效果。BDNF是维持机体神经细胞生存、提高突触神经可塑性的重要因子，且参与了神经元的生存、分化、生长发育过程。因脑卒中后抑郁患者神经系统受损，大量神经元凋亡，使BDNF表达明显降低。同时卒中后抑郁患者额叶、颞叶、枕叶部位存在低灌注，使脑神经细胞功能降低，出现情感淡漠、行为缓慢情况。通常额叶脑细胞电活动以去同步化过程，α波明显减少，θ波增加，因卒中后抑郁患者脑功能下降，极易出现α波、θ波频率异常[8]。本文中，观察组治疗后BDNF表达水平高于对照组，α波、θ波频率异常发生率低于对照组(P<0.05)。结果提示，加味甘麦大枣汤联合rTMS可增加卒中后抑郁患者BDNF表达水平，改善脑电图功能。可能是采用rTMS能刺激局部神经元活性，恢复脑神经功能；同时联合加味甘麦大枣汤治疗，具有养心安神、疏肝解郁的功效，能够阻断脑损伤病变，减少神经元的凋亡，调理脏腑功能，恢复机体阴阳平衡，以此缓解患者精神症状，提高其治疗效果。

综上所述，加味甘麦大枣汤联合重复经颅磁刺激治疗脑卒中后抑郁获得让人满意的理想效果，能够明显减轻患者抑郁程度，脑功能改善显著，促进神经元的生存、生长，临床价值高，有积极推广意义。