血清SF、LDH、维生素B12水平及骨髓细胞形态学对骨髓增生异常综合征和巨幼细胞性贫血的鉴别诊断

张敏 陈恬 徐徐 王利 高源源

(成都上锦南府医院血液科，四川 成都 610000)

骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes,MDS)是源自造血干细胞的髓系克隆性疾病，其症状包括造血无效、顽固性贫血和急性髓细胞白血病(AML)的高风险[1]。巨幼细胞性贫血(megaloblastic anemia,MA)是脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍引起的贫血，表现为贫血、舌炎、食欲不振及腹胀等症状[2]。两者在实验室指标上均表现为贫血和血小板减少，诊断容易混淆。但两者在治疗和预后上有显著差异，因此对MDS与MA进行鉴别诊断至关重要[3-4]。目前临床常采用骨髓细胞形态学表现进行鉴别诊断，为提高诊断价值，本研究在骨髓细胞形态学表现的基础上联合血液指标检查，取得了较为满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月～2020年7月我院收治的53例MDS(MDS组)和55例MA(MA组)患者为研究对象。纳入标准：①符合第四版《血液诊断及疗效标准(第4版)》中诊断标准[5]。②年龄40～80岁。③患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：①心脑血管疾病。②合并恶性肿瘤。③依从性欠佳。同时选取同期于我院进行体检的40名健康者作为对照组。本研究经医院伦理委员会审核、批准。

1.2 方法

1.2.1 血清水平检测 对照组体检日，MDS组、MA组入院当天抽取外周静脉血3 mL,以2000 r/min离心5 min,分离血清，采用化学发光法测定血清铁蛋白(SF)、维生素B12，采用速率法测定乳酸脱氢酶(LDH)。

1.2.2 血涂片、骨髓涂片 对MDS组和MA组患者进行血涂片、骨髓涂片，血涂片和骨髓涂片采用瑞吉染色和普鲁士蓝染色进行铁染色。由两名实验室医生独立评估。骨髓涂片有核细胞500个，外周血有核细胞200个。高倍镜下计数细胞，油镜下观察细胞形态。并进一步评价单核细胞的红色、颗粒状和巨核细胞的异常程度>10%为病态造血存在。环形铁粒幼细胞为指在1/3细胞核周围至少有5个铁幼龄细胞的红细胞。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0软件处理数据，计数资料以率(%)表示，行2检验，计量资料以均数±标准差s)表示，行单因素方差分析及LSD-t、F检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 MDS组：男33例，女20例，年龄40～80岁，平均年龄(48.26±5.33)岁。MA组：男31例，女24例，年龄40～78岁，平均年龄(47.82±5.29)岁。对照组：男23例，女17例，年龄40～80岁，平均年龄(48.35±5.36)岁。三组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 三组血清SF、LDH、维生素B12水平比较 MDS组血清SF、LDH、维生素B12水平均高于对照组(t=66.445、34.507、21.280,P均<0.05)；MA组血清SF、LDH水平均高于对照组(t=38.023、111.446,P均<0.05)，维生素B12低于对照组(t=46.679,P<0.05)；MDS组血清SF、维生素B12水平均高于MA组，LDH低于MA组(t=98.312,P<0.05)。见表1。

表1 三组血清SF、LDH、维生素B12水平比较Table 1 Comparison of serum SF,LDH and vitamin B12 levels in the three groups

2.3 MDS与MA两组外周血涂片结果比较 MDS组外周血涂片中原粒细胞检出率高于MA组，巨红细胞检出率低于MA组 (P<0.05)，两组幼粒细胞、幼红细胞、异性红细胞及假性Pelger异常粒细胞检出率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组外周血涂片结果比较[n(×10-2)]Table 2 Comparison of the results of peripheral blood smears between the two groups

2.4 MDS与MA两组骨髓涂片结果比较 MDS组骨髓细胞学形态中原始细胞≥5%、核浆发育不平衡、环状铁粒幼红细胞、小巨核细胞及单圆核巨核细胞检出率均高于MA组，巨幼变幼红细胞检出率低于MA组 (P<0.05)，见表3、4、5。

表3 骨髓粒系发育异常指标[n(×10-2)]Table 3 Indicators of abnormal myeloid dysplasia

3 讨论

MA是合成障碍致血细胞巨幼变，主要是由于体内缺乏维生素B12和/或叶酸所致。其特点是大红细胞性贫血，涉及粒系、红系和巨核系[6]。MDS起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病。主要表现为血细胞一、二或三系减少，也是大红血球性贫血[7]。然而仅从形态学上很难区分MA与MDS,从而延误其病情，因此对MDS和MA进行鉴别诊断具有重要意义。

表4 骨髓巨核系发育异常指标[n(×10-2)]Table 4 Developmental abnormality indexes of bone marrow megakaryocytes

表5 骨髓红系发育异常指标[n(×10-2)]Table 5 Bone marrow erythroid dysplasia indexes

LDH是一种在正常人血清中低表达的糖酵解酶，能反映富含LDH的细胞增殖和代谢的生物学特性；多存在于心肌、肾脏及骨骼肌中，与骨髓原位溶血及红细胞破坏增加有关，通常情况下，健康者血清LDH较低，当出现红细胞破坏，LDH可释放入血，致使致使LDH升高[8]。本研究结果显示，MDS组和MA组血清LDH水平高于对照组，MDS组LDH水平低于MA组，提示LDH水平在MA患者中呈高表达，分析其原因可能为：MA病理生理改变为无效性红细胞、粒细胞和血小板生成，加之巨幼细胞生存期较短，原位溶血后LDH增高。在MDS患者体内，幼稚细胞数量增加，且幼稚细胞的LDH含量高于正常细胞，导致MDS患者LDH活性增加。然而幼稚细胞增加不一定发生在MDS患者，因此LDH水平增高程度低于MA组[9-11]。SF是去铁蛋白和铁核心Fe3+形成的复合物，是铁的贮存形式，是判断机体是否缺铁或铁负荷过多的有效指标，在贫血中至关重要[12-13]。张克波等[14]研究显示，SF在鉴别恶性贫血、缺铁性贫血及巨幼红细胞贫血症中具有较高的诊断效能。本研究结果显示，MDS组和MA组血清SF高于对照组，且MDS组血清SF高于MA组，说明血清SF水平在MDS患者中呈高表达，进一步分析其原因可能为：由于MDS为恶性克隆性疾病，骨髓细胞增殖和铁利用的紊乱，加速了红细胞的增殖和破坏，致使肿瘤细胞铁蛋白合成增多，铁利用降低导致铁过载，从而导致MDS的血清SF水平较MA高；且致癌因子可影响铁代谢和骨髓无效造血细胞生成均可致使SF上升[15-17]。。维生素B12是诊断MA的重要指标，本研究显示，MA组维生素B12低于对照组，MDS组维生素B12高于对照组，与林小晶等[18]报道一致，说明MA患者以缺乏维生素B12为主，因此临床应对其水平进行检测，并进行针对性干预。

由于严重贫血，二者的幼红细胞易从血髓屏障逸出，骨髓中巨幼变红细胞脱核后形成巨红细胞，病变红细胞胞膜不稳定易被挤压破碎形成异形红细胞，故在MDS和MA中可检出红细胞[19-21]。而本研究发现，MDS组外周血涂片中检出原粒细胞检出率高于MA组，巨红细胞检出率低于MA组，提示原粒细胞和巨红细胞可作为MDS与MA鉴别的一项细胞学形态，且巨红细胞在MA中比MDS更加有意义。同时研究显示，在检出SF3B1基因时，环形铁粒幼细胞>5%，可诊断为MDS,且MA表现为“核幼浆老”，MDS表现为“核浆发育不平衡”状态。而本研究比较骨髓细胞形态学发现，MDS组外周血涂片中原粒细胞和巨红细胞检出率、骨髓细胞学形态中原始细胞≥5%、核浆发育不平衡、环状铁粒幼红细胞、小巨核细胞及单圆核巨核细胞检出率高于MA组，幼粒巨幼变细胞、巨幼变幼红细胞检出率低于MA组，提示MDS为环形铁粒幼细胞高特异性。这是由于MDS中常见颗粒状血浆发育不平衡，主要表现为细胞质特异性颗粒成熟，胞浆染色质疏松，核仁暴露，属于肿瘤细胞活动异常和细胞增殖异常，因此红系病态中MDS为环形铁粒幼细胞高特异性[20-23]。

4 结论

血清SF、LDH、维生素B12水平及骨髓细胞形态学表现可鉴别诊断MDS和MA,有利于对临床治疗提供参考选择。