降钙素原对亚急性甲状腺炎合并细菌感染的诊断价值*

李睿 熊大迁 辛力华 任然 张琼芳

(成都中医药大学附属医院,四川 成都 610075)

亚急性甲状腺炎(subacute thyroiditis，SAT)是临床上较为常见的甲状腺疾病，约占就诊甲状腺疾病患者的5%[1-2]。临床表现为甲状腺部位的疼痛、肿大、硬结节，伴有甲状腺功能亢进、促甲状腺素水平降低、甲状腺摄碘率降低和红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)升高等实验室指标改变[3]。部分病例缺乏典型临床表现，需要借助影像学检查和活检或病理学检查进行确诊[4]。学术界认为SAT是由柯萨奇病毒、EB病毒等引起的非细菌性感染性疾病[5]。而临床上SAT合并细菌感染的病例并不少见，不论是否合并细菌感染，大多患者症状相似，故SAT患者的临床症状无法作为决定是否给予抗菌药物治疗的依据[6]，这成为了困扰医生的一项临床问题。近年来，降钙素原(procalcitonin，PCT)在细菌性感染的辅助诊断中的作用受到了广泛的重视，但在SAT合并细菌感染的研究较为缺乏，虽然有研究[6]结果提示了SAT合并细菌感染患者的血清PCT水平和阳性率均高于未合并细菌感染的患者，但未对诊断价值进行充分讨论，基于这一研究现状，本文采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线方法针对PCT在SAT合并细菌感染中的辅助诊断价值进行了分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2017年6月～2019年6月在我院内分泌科就诊的195例SAT患者的临床资料。根据是否合并细菌感染分为感染组(n=72)和非感染组(n=123)，纳入标准：① SAT(甲状腺轻中度肿大，中等硬度，触痛显著)及SAT合并细菌感染(发热、寒战、食欲不振，重症者可出现呼吸困难，甲状腺穿刺抽出液或组织样本病原菌培养阳性)的诊断标准均参考中华医学会内分泌学分会制订的《中国甲状腺疾病诊治指南》[7]。②入组前未进行过抗感染治疗的患者。③临床资料完整，治疗依从性佳，可配合医护人员完成随访者。排除标准：①合并恶性肿瘤、心脑肝肾肺等重要器官功能不全、自身免疫疾病或免疫缺陷疾病、血液疾病的患者。②妊娠期、哺乳期妇女。③合并甲状腺癌等甲状腺疾病者、既往有甲状腺手术史者。④长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素者。⑤合并其它部位急性感染或全身性急慢性感染的患者。另选取同期在医院体检中心接受体检的健康志愿者100例作为对照组。三组研究对象均对本研究知情，本研究方案经医院医学伦理委员会审核同意。

1.2 观察指标

1.2.1 血液指标检测 采集三组研究对象的空腹肘静脉血5 mL，感染组与非感染组患者的采血时间为入院次日、给予治疗之前，对照组的采血时间为体检当日。采用SP-1000I型血液分析仪(日本Sysmex公司)应用涂片法对全血白细胞计数(white blood cell，WBC)、中性粒细胞百分比(percentage of neutrophils，NE%)进行检测，采用Microsed-System全自动血沉仪(意大利Vital公司)应用红外线障碍法对ESR进行检测，采用Cobas E601型血液生化分析仪(瑞士Roche公司)应用电化学发光法对血清游离三碘甲状原氨酸(free triiodothyronine，FT3)、游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、PCT水平进行检测[8-11]。ESR参考值为：0～15 mm/h；CRP参考值：0～8 mg/L。FT3参考值为：2～6 pmol/L；FT4参考值为：12～18 pmol/L；WBC参考值为：(4.0～10.0)×109个/L；NE%参考值为：42～59%；PCT参考值为：0.1～0.5 μg/L。

1.2.2 治疗方法 对照组患者予以布洛芬缓释胶囊(中美天津史克制药有限公司，国药准字H10900089)口服，0.2 g/次，3次/d，持续5 d。视病情每日递减至2次、1次，直至病愈。观察组在对照组治疗基础上给予醋酸泼尼松片(山东鲁抗医药集团赛特有限责任公司，国药准字H20033023)口服，10 mg/次，3次/d，持续1～2周。视病情每周5～10 mg递减，直至病愈。

2 结果

2.1 三组研究对象一般资料及临床症状比较 三组研究对象一般资料的差异及感染组与非感染组患者临床症状的差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 3组研究对象基础资料及临床症状比较Table 1 Comparison on the basic data and the clinical symptoms among the subjects in the three groups

2.2 三组研究对象血液指标的对比 三组研究对象的各项血液指标的差异均有统计学意义(P<0.05)。其中，感染组与非感染组患者的血清FT3、FT4、CRP、ESR水平的差异无统计学意义(P>0.05)，但均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；感染组患者的WBC、NE%水平均高于非感染组或对照组，非感染组患者的WBC、NE%水平均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；感染组患者的血清PCT水平高于非感染组或对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，而非感染组患者与对照组血清PCT水平的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 三组研究对象血液指标的对比Table 2 Comparison on the blood indexes among the subjects in the three groups

2.3 随访结果 以门诊复查及电话随访的方式对纳入研究的患者进行为3个月的随访(截止时间：2019年9月)，回访率100%。随访结果显示：除非感染组中5例遗留甲亢，2例遗留甲减；感染组中有2例遗留甲亢，1例遗留甲减之外，其余患者病情均得到有效控制，预后良好。

2.4 血液指标诊断SAT合并细菌感染的价值分析ROC曲线分析结果显示：WBC、NE%及血清PCT诊断SAT合并细菌感染的AUC均有统计学意义(P<0.05)；PCT的AUC最大，在Cutoff值下，灵敏度和特异度分别达到0.861和1.000，见表3、图1。

表3 WBC、NE%及血清PCT诊断SAT合并细菌感染的价值对比Table 3 Comparison on the values of WBC,NE% and serum PCT in diagnosis of SAT complicated with bacterial infections

图1 WBC、NE%及血清PCT诊断SAT合并细菌感染的ROC曲线Figure 1 ROC curves of WBC,NE% and serum PCT in diagnosis of SAT complicated with bacterial infections

3 讨论

近年来的研究结果显示[12]，以不明原因发热为表现的SAT患者有超过40%在发病前有感染史，仅有不到20%伴有咽痛及颈部疼痛等典型症状，几乎所有此类患者均曾被诊断为细菌感染，并曾经接受足量的抗菌治疗。抗菌药物滥用导致的病原菌耐药已成为一项重要的临床问题，我国已经成为世界上抗菌药物滥用现象最严重的国家之一，临床分离病原菌的耐药率明显高于欧美等发达国家且仍呈现增长的趋势[13]。因此，早期识别和诊断SAT是否合并细菌感染能够有效减少抗菌药物的过度应用，具有重要的临床意义。

CRP、WBC等血液指标在感染性疾病的诊断中的应用价值已有报道[14]，但其应用于诊断SAT合并细菌感染的患者中灵敏度和特异度不足，难以满足临床需求。NE%升高提示机体出现炎症的可能，但除此之外，原发性血小板增多症、真性红细胞增多症也会使NE%偏高。因此寻求灵敏度及特异性高的指标，检测SAT患者是否存在合并细菌感染意义重大。PCT是降钙素的激素原，在正常人群体内仅有甲状腺C细胞能够分泌少量的PCT，机体出现细菌感染时，细菌毒素和炎性细胞因子等可刺激PCT水平升高[15]。本研究结果显示，合并细菌感染的患者PCT水平要明显高于未合并感染的患者及健康人群，指示细菌感染具有较高的灵敏度和特异性，这与Wang XM等[16]研究结果一致。Luo D等[17]学者报道，PCT在慢性阻塞性肺疾病、社区获得性肺炎、脓毒血症、外科手术感染等领域的急诊诊断、病情程度评价、指导抗菌药物应用、降低不合理抗菌药物处方等方面发挥了良好的作用。而既往研究中PCT对诊断SAT合并细菌感染的研究较少，考虑为SAT的病因与病毒感染有关且具有自限性。加上部分患者因出现发热等症状，在就诊前或明确诊断前已应用了抗菌药物，使SAT合并细菌感染的诊断受到忽视，引发了不合理应用抗菌药物的现象。因此，不论是对于不明确原因的发热患者还是明确诊断的SAT患者，都应注意检测PCT，在鉴别是否存在细菌感染的前提下再综合考虑治疗用药方案。

本研究绘制ROC曲线分析WBC、NE%及血清PCT诊断SAT合并细菌感染的预测价值，结果显示PCT的价值远高于WBC和NE%，在Cutoff值下，具有较高的灵敏度和特异度。近年来，有学者报道[18]，发现在急性局部细菌性感染中，PCT的诊断符合率、特异度和敏感度均高于WBC、CRP、NE%等指标。本研究通过对SAT合并细菌感染的研究也得出了相似的结论，证实了PCT的辅助诊断价值。近年来的一些研究[19]也报道，不同菌种引起的细菌性感染导致PCT升高幅度仍然具有一定的差异，故临床应用时应谨慎对待PCT检测结果，警惕特殊病原菌感染导致假阴性结果。本研究的不足之处是未对SAT合并不同种类病原菌感染患者的血清PCT水平及诊断价值进行深入分析和分类讨论。

4 结论

SAT合并细菌感染患者的血清PCT水平会出现显著升高，其对于病原学鉴别诊断的价值高于WBC等常规感染指标，可用于辅助指导针对SAT患者的抗菌药物应用。