全程督导吸入在稳定期慢性阻塞性肺疾病患者维持治疗中的效果

孙兰 张勇 张翎 胡强 王利玲 江平飞 苏晓勇

攀枝花学院附属医院呼吸与危重症医学科 617000

COPD是一种可预防、可治疗的慢性呼吸道疾病,其发病率在全球范围内均呈上升趋势,是全世界第三大死因,造成了沉重的社会经济负担[1-2]。长期吸入治疗是COPD稳定期管理的基石,正确使用吸入器可改善肺功能、提高生活质量,防止急性加重,吸入器的不当使用和不良结果(如频繁的病情恶化)与增加的医疗费用显著相关[3-7]。但临床上COPD患者以老年人为主,本身存在不同程度的理解和记忆障碍、文化程度总体偏低等问题,加上COPD所致慢性缺氧、活动受限及抑郁症等并发症,都极大干扰了吸入治疗,并且COPD患者的吸入技术和依从性在以往的报道中并不令人满意[8-11]。因此,受WHO《针对结核治疗的全程督导化疗倡议》的启发,本研究对比常规吸入指导和全程督导吸入对稳定期COPD患者维持治疗的疗效差异。

1 资料与方法

1.1 研究对象 前瞻性研究。纳入2016年7月1日至2017年4月31日在攀枝花学院附属医院呼吸与危重症医学科住院和门诊就诊的长期使用吸入药物的COPD患者100例(包括沙美特罗/氟替卡松、福莫特罗/布地奈德和噻托溴铵吸入剂),按照随机数表法随机分为常规吸入指导组(对照组)50例和全程督导吸入组(督导组)50例。对照组讲解注意事项,患者自行操作,督导组对整个过程进行监督,及时纠正错误。督导组男40例,女10例,年龄(72.46±7.78)岁,年龄范围为52～89岁。对照组男32例,女18例,年龄(71.46±9.96)岁,年龄范围为50～88岁。2组患者基线资料差异无统计学意义,具有可比性。见表1。本研究经攀枝花学院附属医院伦理委员会审核通过(201604012)。

表1 2组间基线资料

1.1.1 纳入标准 符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡议(2016年修订版)》(GOLD 2016)COPD稳定期诊断标准;年龄范围为50～90岁,男女不限;预期寿命在1年以上,可完成本研究的患者;所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 病情危重,客观上因吸气力量太差等因素无法正确完成吸入治疗者。经《简易记忆力自测表》测试,得分≥26分,结果为记忆力很差者。合并有认知功能障碍和行为损害类疾病,如阿尔茨海默病等,评估发现无法有效进行沟通和指导者。因COPD和/或合并症病情危重,预期寿命不足1年,或因合并症不稳定,需频繁住院诊治者。因居住地遥远等各种客观及主观原因,无法按时随诊,且缺乏微信视频等有效远程沟通方式者。患者本人和/或代理人不愿参与本研究者。

1.2 吸入技术培训及指导方案 制订本研究所用吸入制剂的《操作规范》,对呼吸治疗师进行预培训及考核,吸入装置选择由主管医师结合病史资料及患者意愿选择。对照组由呼吸治疗师在首次使用时进行规范化吸入指导,次日复核,此后交门诊处理。督导组患者住院期间每次吸入均由呼吸治疗师指导,出院前3天加专用微信群。督导组门诊患者纳入当天接受呼吸治疗师面对面指导,然后微信视频连续随访3 d,仍未掌握者延期至完全掌握。复诊时以面对面方式复核并做针对性指导,无法按时来院者经微信视频核查。

1.3 研究方法 所有研究者在纳入时进行慢性阻塞性肺疾病评估测试(COPD assessment test,CAT)及圣乔治呼吸问卷(St George's Respiratory Questionnaire,SGRQ)评分,检查第1个月时吸入过程中存在的问题并记录(Q1:未正确上药,Q2:憋气时间不足5 s,Q3:装置操作不当,Q4:未遵医嘱规律使用,Q5:未漱口),随访1年结束时再次进行CAT及SGRQ评分,并再次检查吸入过程,按照GOLD 2016标准统计一年内的急性加重次数(患者呼吸道症状加重,超出日常变异,需要更改药物治疗)。

除吸入技术指导外,2组患者的抗感染、解痉平喘及祛痰等其他治疗措施,以及并发症与合并症诊治等均由主管医师根据具体病情执行。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0进行统计学分析,计量资料以表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对t检验,计数资料以例(%)表示,组间比较采用χ2检验及秩和检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者初始CAT和SGRQ评分比较 2组患者初始CAT与SGRQ评分比较差异均无统计学意义(P值均>0.05),具有可比性,见表2。

表2 2组患者初始CAT及SGRQ评分比较(分,)

表2 2组患者初始CAT及SGRQ评分比较(分,)

注:CAT为慢性阻塞性肺疾病评估测试;SGRQ为圣乔治呼吸问卷

2.2 2组患者指导前后错误率比较 2组患者在起始阶段(第1次)5个方面均有较高的吸入方法错误率,经吸入技术指导后1个月复核(第2次)上述5项错误率均有明显改善,前后差异均有统计学意义(P值均<0.01)。进行吸入指导可降低患者吸入错误率。见表3、4。

表3 对照组吸入方法错误汇总(n=50)[例(%)]

表4 督导组吸入方法错误汇总(n=50)[例(%)]

进一步分析发现,对照组第2次复核错误共39例次,发生于18例患者;督导组错误共14例次,发生于7例患者。组间比较发现督导组在经过1个月的全程指导后其吸入方法错误率低于对照组,差异有统计学意义(χ2=6.453,P=0.011)。与对照组比较,进行全程督导吸入指导能进一步减少患者的吸入错误率。见表5。

表5 2组患者进行吸入指导后错误率比较[例(%)]

2.3 2组患者指导前后CAT和SGRQ评分比较无论在督导组还是对照组,最终CAT与初始CAT比较,最终SGRQ与初始SGRQ比较,其评分结果均有降低,提示吸入治疗能改善患者临床症状。2组间的最终CAT和SGRQ评分比较(P<0.05),督导组的分值均较对照组低,差异有统计学意义,接受督导吸入指导的患者可获得更好的临床改善。见表6。

表6 2组患者指导前后CAT及SGRQ评分比较(分,)

表6 2组患者指导前后CAT及SGRQ评分比较(分,)

注:CAT为慢性阻塞性肺疾病评估测试;SGRQ为圣乔治呼吸问卷;与初始比较,a P<0.05

2.4 2组患者1年内急性加重次数的比较 督导组1年内存在急性加重9例次(18.0%)与对照组19例次(38.0%)相比较少,差异有统计学意义(Z=2.233,P=0.026),表明督导组较对照组患者1年内急性加重的风险更低。见表7。

表7 2组患者1年内急性加重次数的比较[例(%)]

3 讨论

GOLD指南反复强调吸入治疗是COPD稳定期管理的基石,吸入治疗具有直达靶器官、起效快疗效佳、全身不良反应小等优点,规范吸入治疗可有效改善生活质量。本研究结果显示,吸入治疗前后,CAT评分及SGRQ评分均有明显改善,提示其症状改善、生活质量提高,与上述研究一致[7]。

许多研究已经探讨了哮喘患者吸入器错误频率增加的影响以及与不良疾病结局的关系[12-14]。然而,很少有研究探讨吸入器操作不当与COPD患者不良疾病结局之间的关系[9,15-19]。COPD频繁急性加重会影响肺功能、生活质量、活动量、入院率以及病死率[20]。Molimard等[9]共纳入了2 935例COPD患者,其研究表明:(1)无论使用什么样的吸入装置,均有不足40%的患者能完全正确的操作及吸入,最常见的错误是动作前未呼气(22.5%),经鼻吸入(22.2%),吸入后不屏气(26.9%)。(2)3个月内因严重COPD急性加重而需要住院或急诊的患者比例在没有错误的情况下为3.3%,在存在严重错误的情况下为6.9%。严重错误导致病情恶化的优势比为1.86,这样的严重程度可能会抵消治疗在预防COPD恶化方面的益处。Ahn等[3]在2019年发布了一项研究,对189例COPD患者使用的233个吸入器进行分析,发现42.9%的患者(81/189)至少对照到一个操作错误;多因素Logistic回归分析显示体质量指数<25 kg/m2、改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表评分增高和任何操作错误是危险因素,首次证明对于使用吸入治疗至少1年的患者,操作错误是上一年频繁急性加重的独立危险因素。

而本研究显示,COPD稳定期患者在吸入治疗起始阶段均存在一种及以上的吸入方法错误,经吸入技术指导后其错误率明显降低。且经过1个月的全程督导吸入指导后,督导组的错误率较对照组有更明显的降低,年度随访结束后的CAT及SGRQ评分更好,同时年内急性加重次数也低于对照组,各研究指标的差异有统计学意义,与前述研究基本一致,提示全程督导吸入指导与常规吸入指导相比具有积极意义,可让患者更好的掌握吸入技术,在临床症状改善等方面有更好的获益,值得推广。

根据GOLD指南2016版,医师应定期评估吸入技术和吸入治疗的依从性,不良的吸入技术被认为是治疗反应不良的一个原因。因此,评估吸入技术并鼓励患者正确使用吸入器是非常重要的。Press等[21]发现,吸入技术的住院教育与出院后30 d内发生的急性护理事件较少有关。

吸入治疗是COPD管理的核心,但绝大部分患者均不能正确操作,这与生活质量及急性加重率明显相关。因此,在临床工作中,医师应严格按照GOLD指南制订方案、评估、调整及随访,加强督导,以期所有患者均能获益于吸入治疗。

与常规吸入治疗相比,全程督导吸入治疗有很大的人力和时间投入需求,一定程度上制约了其普遍应用。在下一步工作中,制订规范化的指导方案、优化指导流程和方式,可能会让全程督导更具备普遍可行性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突