稳定期慢性阻塞性肺疾病GOLD分组D组患者一年后重新转归为B组的影响因素分析

郑慧美 周晓明 尹燕 侯刚中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科,沈阳 000;中国医科大学附属第四医院呼吸与危重症一科,沈阳 003

COPD是一种常见的、可以预防和治疗的疾病,也是高发病率、高病死率疾病。其病理生理特征通常是由于大量有毒颗粒或气体导致的气道和肺泡异常引起的持续性呼吸道症状以及气流受限[1]。随着人均预期寿命的上升和老龄化问题的突出,COPD已成为全球性的重大公共健康卫生挑战。2018慢性阻塞性肺疾病全球倡议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)提出将稳定期COPD患者分为GOLD A、B、C、D组,且各组在分布情况、急性加重风险程度、症状程度、预后、治疗等都存在显著差异[2]。本研究通过了解稳定期COPD GOLD分组D组患者1年后A、B、C、D分组变化情况,分析GOLD分组D组患者重新归为B组的原因,更好地指导COPD患者的治疗。

1 资料与方法

1.1 病例选择 回顾性研究。共纳入2018年7月至2019年5月中国医科大学附属第四医院呼吸与危重症一科门诊就诊的40～80岁稳定期COPD GOLD分组D组患者(初诊或诊断但未规范性治疗)117例为研究对象,收集患者基本信息,并跟踪随访1年。1年后将研究对象重新进行GOLD分组,根据COPD GOLD 2018分为D-D组和D-B组。

1.2 纳入标准 年龄40～80岁符合GOLD 2018慢性阻塞性肺疾病诊断标准[2]的稳定期COPD GOLD分组D组患者。

1.3 排除标准 (1)最近4周内出现COPD急性加重。(2)不能配合肺功能检查的患者。(3)并发严重并发症,预计生存时间不超过1年。

1.4 方法 (1)根据入选和排除标准招募患者,记录纳入时间。调查获得中国医科大学附属第四医院伦理委员会的批准(EC-2017-KS-038)及每例患者的知情同意。患者的治疗由接诊医师决策,不给予干预。(2)详细记录一般资料,包括性别、年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、个人年收入、家庭年收入、教育水平、保险状况、居住地、职业、吸烟史、合并症、并发症、家族史、接种疫苗情况、治疗情况、治疗总费用等。(3)完善肺功能检查,所有受试者应用肺功能检测仪进行肺通气功能检测及支气管舒张试验。(4)完善COPD评估测试(COPD assessment test,CAT)[3];完善改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表(modified Medical Research Council,m MRC),并进行急性加重风险评估,根据GOLD 2018进行COPD GOLD分组,筛选出GOLD分组D组患者。(5)入选后第3、6、9个月时进行电话随访,第12个月时进行1次医院访视。(6)1年后收集整理数据,重新进行GOLD分组。采用单因素和多因素回归分析COPD GOLD D组患者升级为B组的相关因素。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.00统计软件进行分析。计量资料以表示,并进行方差齐性检验。方差齐正态分布的计量资料比较采用t检验;计数资料以例(%)表示,采用χ2检验或校正χ2检验。GOLD分组D与B组间变换情况与相关因素作用之间的关系使用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GOLD分组D组患者1年后分组变化情况 原D组117例患者中有35例(29.9%)被重新分配到A组(GOLD D-A组),36例(30.8%)被重新分配到B组(GOLD D-B组),8例(6.8%)被重新分配到C组(GOLD D-C组),38例(32.5%)仍保留在D组(GOLD D-D组)。

2.2 相关性分析及多因素回归分析

2.2.1 1年后重新分组的GOLD B组及D组临床资料比较 GOLD D-D组的38例与GOLD D-B组的36例进行比较,结果显示,性别、年龄、BMI、FVC%pred、CAT评分、治疗总费用、个人年收入、家庭年收入、保险状况、居住地、有害颗粒接触史、是否合并慢性支气管炎病史、是否合并胸膜增厚、是否合并肺气肿、是否合并呼吸道疾病家族史、m MRC分级、治疗情况、是否坚持用药1年、急性加重次数等差异均有统计学意义(P值均<0.05),见表1。

表1 入选时GOLD分组D组患者从D组升级为B组的相关因素

续表1

2.2.2 GOLD D组升级为B组的影响因素分析进一步将上述有统计学意义的因素设为自变量,将GOLD D-D组是否升级为GOLD D-B组设为因变量进行多因素Logistic回归,结果显示男性比女性更易从D组升级为B组(OR=1.547,95%CI:1.20～18.13);中年患者较老年患者更易升级为B组(OR=1.680,95%CI:1.56～18.46);个人年收入大于20 000元较小于20 000元的患者更易升级为B组(OR=2.664,95%CI:4.15～49.67);m MRC分级在1～2级的患者比m MRC分级在3～4级的患者更易升级为B组(OR=1.147,95%CI:1.15～8.66);坚持用药1年的患者更易升级为B组(OR=1.141,95%CI:1.18～8.29);而居住在城市是D组患者升级为B组的危险因素(OR=-2.700,95%CI:0.13～0.34)。见表2。

表2 多因素Logistic回归分析影响GOLD分组D组患者改善为B组的因素

3 讨论

自GOLD 2011提出以来,这种COPD综合评估工具一直备受关注。GOLD 2019更是提出稳定期COPD患者疾病异质性和个体化治疗方案的选择,促使我们更深入的研究GOLD各组的特点、分组变化情况、急性加重风险因素等,更准确地评估病情及改善疾病预后。

本研究通过1年的跟踪随访,发现GOLD分组D组患者分组情况发生较大改变。原D组中仅有32.5%(38/117)的患者仍归为D组,67.5%(79/117)的患者在症状及急性加重程度上有不同程度的改善,被重新归为A、B、C 3组中。本研究共纳入29项因子进行单因素相关分析,结果显示有19项因素与D组患者升级为B组存在相关性(P<0.05)。进一步将上述19项因素进行多因素Logistic回归,结果显示男性、年龄为40～60岁、个人年收入大于20 000元、m MRC分级在1～2级、坚持用药1年等因素更易使D组患者升级为B组,而居住地为城市与D组变为B组呈负相关。D-D组患者中女性占39.5%,D-B组女性占16.1%,2组差异有统计学意义。一项瑞典的流行病学调查中显示与GOLD 2013指南的分组情况相比根据GOLD 2017重新分组后D组中1/2以上的患者被重新分为B组,但72%的女性仍留在D组,这可能反映出,瑞典COPD患者中妇女患有更严重的疾病[4]。自2008年以来,女性在COPD患病率中所占的比例日益增加,与男性相同,部分原因是全球女性吸烟量增加以及接触生物质燃料。女性COPD临床表现的特征是呼吸困难日益明显,并具有明显的焦虑和抑郁,营养不良,非小细胞肺癌(特别是腺癌)和骨质疏松的趋势,症状及生活质量也受到更大的影响,男女差异的理论目前显示与雌激素相关,以及女性的诊治障碍包括更大的误诊率,更少的肺活量检查和更低的早期就诊率[5]。另外一项研究显示与男性相比,年轻的女性COPD患者易出现更严重的呼吸困难、气流受限,出现更频繁的急性加重,分为B组、D组的风险更高[6]。经过1年的治疗后,男性COPD患者更易出现分层的好转。Arkhipov等[7]研究发现年龄大、m MRC分级高与COPD患者急性加重风险呈正相关,治疗依从性差会引起更严重的症状发生,与本研究的结果相仿。有研究表明社会经济地位愈低,其肺功能下降愈明显,营养状况愈差,COPD患病风险愈高。个人收入低可间接反映患者社会地位低、工作环境差、经济负担重、药物治疗依从性差等因素,影响患者的预后[8]。本研究发现居住地为城市与D组转变为B组呈负相关,可能与城市环境污染、城市人口老龄化有关,研究表明短期的空气污染即可增加COPD急性加重的风险[9]。此外本研究显示,个人年收入大于20 000元为D组向B组转换的保护性因素,这与相对高收入患者的系统随访,治疗以及吸烟及二手烟生活环境相关。相对低收入患者与家庭生活的生物燃料及环境污染相关,因而不易出现由D组转换为B组[10]。此外,有研究显示较低的收入与较高的吸烟指数明确相关,因而低收入的患者存在疾病不易好转的潜在关联因素[11]。

本研究发现了D、B组相互转换的部分相关因素,但未能证明治疗情况与其存在相关性,可能与样本量较少,1年的随访时间有限有关,对非标准化干预情况下的差异性结果,可能需要更久的观察时间。COPD患者急性加重的判断标准,尤其是轻中度的判断标准主观因素较大,也可能影响最终结果的分析。最后,COPD患者病程的自然演变过程具有异质性,要达到COPD长期管理的目标,尤其是个性化管理的实现,有待更多的前瞻性随机对照试验以及更长期、大样本的回顾性分析给予证明,这也是我们需要进一步完成的课题。

综上,男性、年龄为40～60岁、个人年收入大于20 000元、m MRC分级在1～2级、坚持用药1年等是D组患者升级为B组的因素,居住地为城市与D组变为B组呈负相关。对于具有上述因素的患者可能通过治疗干预,降低急性加重的发作次数,从而降低患者由于急性加重所导致的治疗费用增加,以及急性加重引起的不良预后,生活质量下降等。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突