不规则瘤颈的颅内破裂动脉瘤与夹闭术后脑梗死的相关性研究

徐伦，张旭伟，顾艳，刘永保，刘希光，张洪伟

颅内动脉瘤破裂后治疗手段主要有显微夹闭和介入栓塞两种方法。近些年，介入栓塞术虽然有了显著的发展，但是显微夹闭术仍然是颅内动脉瘤最常用的一种安全和有效的治疗方法[1-3]，特别是对于具有复杂形态的前循环动脉瘤，介入栓塞术难以替代。脑梗死是动脉瘤夹闭术后的一种潜在的术后并发症，报道发生率从0.9%～45.3%不等[4-6]。大范围脑梗死可引起严重的神经功能缺损，也是术后死亡主要原因。因此分析术后脑梗死相关预后因素，减少其发生率就非常重要。

有学者[4,7]分析了夹闭术后脑梗死相关预后因素包括动脉瘤的位置，夹闭术中临时阻断的时间等等。然而，现有文献报道针对动脉瘤形态是否规则对夹闭术后脑梗死的影响报道较少，特别是动脉瘤颈部的形态对夹闭术后相关脑梗死的影响报道。另外，由于前、后循环的动脉瘤存在不同的血流动力学和解剖学因素，且后循环动脉瘤应用介入栓塞术治疗的较多，因此，本研究主要分析颅内破裂的前循环动脉瘤颈部形态是否规则与夹闭术后脑梗塞之间的关系并回归分析动脉瘤夹闭术后脑梗死的相关预后因素以期提前做好术前预警准备，减少并发症的发生。

材料与方法

1.一般资料

回顾性研究2015年6月-2020年6月连续在连云港市第一人民医院行显微外科夹闭术的破裂前循环动脉瘤患者。

纳入标准：①颅内囊状动脉瘤破裂后3d内接受显微夹闭术的患者；②患者术前均检查过头颅平扫和头颅CTA且医学影像学和手术资料齐全；③夹闭术后3 d内复查头颅CT平扫。

排除标准：①多发动脉瘤中其中有一个动脉瘤被夹闭过、治疗过的动脉瘤以及治疗后复发的动脉瘤；②术前CTA图像不清晰、无法明确识别动脉瘤形态的患者；③梭形动脉瘤，巨大动脉瘤(≥25 mm)，霉菌动脉瘤和部分血栓形成的动脉瘤；④术后发生脑血管痉挛的动脉瘤。

每个颅内破裂动脉瘤的以下因素均纳为研究对象：年龄、性别、高血压史、Ⅱ型糖尿病史、高血压史、吸烟史、家族史、术前Hunt-Hess神经系统分级、动脉瘤部位、动脉瘤高、瘤颈、瘤颈比(aspect ratio，AR)、瘤体是否规则、瘤颈是否规则、术中是否破裂、术中临时阻断、术后脑内血肿形成、术后梗死形成均纳入研究因素。

本研究为病例-对照研究，经过连云港市第一人民医院伦理委员会的批准(YJ-20180806-01)。由于本研究为回顾性研究且不会泄露患者信息，也不会对患者的权利和福利造成任何影响，因此已申请知情同意书豁免。

2.影像学检查和相关评价指标

术前所有破裂的颅内动脉瘤患者都接受CTA检查，使用的扫描机器为德国Siemens Somatom Definition Flash功能CT扫描仪，对比剂为非离子型对比剂碘海醇(有机碘350 g/L，恒瑞医药有限公司，中国，江苏)40 mL。管电压120 kV，管电流110 mA，CTA视野120 mm，层厚0.5 mm，层厚0.3 mm。体素0.3×0.3×0.5 mm。

使用1 mm层厚的最大密度投影测量动脉瘤的大小包括瘤颈最大径、瘤高(颈部中点至底部)，AR=瘤高/瘤颈。

使用容积再现技术(volume rendering,VR)成像评估动脉瘤的位置和形态。动脉瘤形态和瘤颈部形态由两位主治以上的神经组影像科医师共同阅片决定，意见有分歧时协商解决。

动脉瘤形态以及动脉瘤颈部形态均分为规则和不规则两组，定义如下[8]：动脉瘤形态规则定义为动脉瘤为单囊、边缘无分叶。动脉瘤形态不规则被定义为动脉瘤呈分叶态，或具有子囊，或多囊；动脉瘤颈部形态规则定义为动脉瘤颈部呈圆柱态，无不规则突起。动脉瘤颈部形态不规则定义为动脉瘤颈部出现不规则性的突起。

3.外科治疗和相关评价指标

所有颅内动脉瘤破裂患者均采用眶上外侧入路。术前20 min给予患者20%的甘露醇250 mL静脉滴注，将患者血压控制在120/80 mmHg左右。为了能更好的暴露动脉瘤颈，术中均使用大脑牵引器。发现动脉瘤夹闭困难时则对载瘤动脉实施临时阻断(<15 min)。未使用术中DSA。术后，患者进入神经外科重症监护病房。术后每天行颅多普勒超声检查大脑中动脉血管速度，评估有无脑血管痉挛。术后3 d内行头颅CT平扫，明确是否有术后出血或新发梗死。

脑血管痉挛的诊断标准为[9]经颅多普勒超声中大脑中动脉平均脑血流速度≥120 cm/s，或24 h内脑血流速度≥50 cm/s。

夹闭术相关的脑梗死被定义为[10]术后3 d内行头颅CT出现的任何新的具有神经功能缺损症态的且位于临时阻断时载瘤动脉供血区的脑梗死。

术中破裂定义为[10]来自动脉瘤颈部或动脉瘤顶不能独立停止，需要采取手术措施控制的出血。

4.统计分析

数据分析采用SPSS 16.0软件。计量资料年龄、瘤颈、瘤高、瘤颈比以mean±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料的描述采用例数和构成比如性别、高血压史、吸烟史等两组间比较采用χ2检验进行单因素分析，部分组间差异采用行×列表资料的χ2检验。在单变量分析的基础上筛选出各种统计学指标与术后脑梗死之间的相关性有统计学意义的变量，再采用多变量Logistic回归分析，用前进模式，以α=0.05为检验水准，P<0.05作为差异有统计学意义的标准。

结 果

最后经纳入标准及排除标准排除后共203例患者的203个动脉瘤纳入本研究。203例患者中男99例，女104例，年龄在18～82岁之间，平均(57±11)岁。动脉瘤的瘤高范围2.9～19.2 mm，平均(6.3±2.7)mm。术前Hunt-Hess神经系统分级Ⅰ～Ⅲ级的142例，Ⅳ～Ⅴ级的61例。203个动脉瘤中大脑前动脉瘤39个，前交通动脉瘤34个，大脑中动脉瘤49个，颈内动脉瘤33个，后交通起始部动脉瘤48个。动脉瘤形态不规则的81个，规则的122个。动脉瘤颈部形态不规则的65个，形态规则的138个。发生术后相关脑梗死40例，未发生术后相关脑梗死163例，术后相关脑梗死发生率19.7%。

据动脉瘤颈部是否规则，将203例颅内破裂动脉瘤患者分为两组。动脉瘤体不规则在瘤颈规则组中39(28.3%)例，瘤颈不规则组中48(73.8%)例；术中行载瘤动脉临时阻断的瘤颈规则组30(21.7%)例，瘤颈不规则组51(78.5%)例；发生术中破裂的瘤颈规则组17例，瘤颈不规则组21(32.3%)例；发生术后相关脑梗死的瘤颈规则组15(10.9%)例(图1)，不规则组25(38.5%)例(图2)。动脉瘤颈部不规则组的动脉瘤体部不规则出现率、术中破裂、术中载瘤动脉临时阻断以及患者术后相关脑梗死的发生率均大于瘤颈部规则组且差异有统计学意义(P<0.05)，而年龄、性别、高血压史、Ⅱ型糖尿病史、高血压史、吸烟史、家族史、术前Hunt-Hess神经系统分级、动脉瘤部位、动脉瘤高、瘤颈、AR、术后脑内血肿形成、术后相关梗死均无统计学意义(P>0.05)。

图1 右侧后交通起始部动脉瘤患者,女,63岁。a)CTA的VR成像示动脉瘤颈部形态规则，呈圆柱状，未见异常突起(箭);b)显微夹闭术后3d内CT平扫图示夹闭术后颅内未见梗死形成。 图2 左侧大脑前动脉瘤患者,男，57岁。a)CTA的VR图示动脉瘤颈形态不规则,小泡状突起(箭);b)显微夹闭术后3d内CT平扫图示夹闭术后左侧额叶脑梗死形成。

将颅内破裂动脉瘤夹闭术后相关脑梗死可能的预后因素进行单因素分析(表1)。在有无术后相关脑梗死的两组动脉瘤患者中AR、动脉瘤颈部不规则、载瘤动脉临时阻断、术中破裂均有统计学意义(P<0.05)，而年龄、性别、高血压史、Ⅱ型糖尿病史、高血压史、吸烟史、家族史、术前Hunt-Hess神经系统分级、动脉瘤部位、动脉瘤高、瘤颈、瘤体是否规则在两组中均无统计学意义(P>0.05)。

表1 术后有无梗死两组动脉瘤单变量分析 例(%)

进一步将有意义的变量行回归分析，得出动脉瘤颈部形态不规则(OR=3.023,95%CI=1.291～7.075,P=0.011)和术中载瘤动脉瘤临时阻断(OR=2.762,95%CI=1.152～6.622,P=0.023)是颅内破裂动脉瘤患者夹闭术后脑梗死的相关预后因素(表2)。

表2 术后脑梗死相关预后因素的回归分析

讨 论

夹闭术后相关脑梗死是影响颅内动脉瘤患者术后神经功能恢复和患者生活质量的重要因素。ISUIAD[11]的一项针对1917个颅内动脉瘤大型回顾性研究中发现动脉瘤夹闭术后出现脑梗死的人数为208人，术后相关脑梗死发生率为10.9%(208/1917)。Kunz等[5]对363例未破裂患者研究中发现发生夹闭术后相关脑梗死的44例，术后相关脑梗死率为12.1%。Yao等[6]分析360例位于前交通动脉的破裂动脉瘤，最后发现夹闭术后163例患者出现了术后相关脑梗死，夹闭术后相关脑梗死率45.3%(163/360)。这些数据间接的说明了破裂动脉瘤发生夹闭术后脑梗死率明显高于未破裂动脉瘤术后脑梗塞死率。

关于夹闭术后脑梗死相关预后因素，有学者[6,12-16]认为男性，吸烟史，动脉瘤大小，内部存在血栓，术中破裂，载瘤动脉临时阻断和动脉瘤夹的使用数量等都是相关预后因素。还有研究者[17,18]发现形态不规则的动脉瘤更容易发生术中破裂，他们认为形态复杂的动脉瘤壁会暴露在更高的壁面剪切力下，瘤壁可能更脆弱，这些改变将导致瘤夹放置更复杂，术中操作时间更长，更容易使动脉瘤发生术中破裂，但是未发现对术后脑梗死有影响。动脉瘤夹的直接作用位置是动脉瘤颈部，但是关于动脉瘤颈部形态是否会影响术中破裂以及夹闭术后相关脑梗死发生，这方面却鲜有报道。

本研究将动脉瘤体的形态和瘤颈部的形态是否规则均纳入了术后相关脑梗死发生的预后因素中研究。经回归分析后发现瘤颈部形态不规则和载瘤动脉的临时阻断是脑梗死的相关预后因素。而动脉瘤体形态不规则不是夹闭术后脑梗死的相关预后因素。既然动脉瘤夹最主要的作用部位是动脉瘤颈部，本研究也发现动脉瘤颈部的形态是否规则是夹闭术后脑梗死的相关预后因素，而不是动脉瘤体本身形态。因此，我们对动脉瘤颈部形态进行了相关研究。发现动脉瘤颈部形态不规则与颈部形态规则组相比更容易合并动脉瘤体部不规则，并且具有更高的术中破裂率、术中载瘤动脉临时阻断和术后相关脑梗死的发生率。动脉瘤颈部不规则组，夹闭术中破裂率增加，这可能是由于颈部不规则的突起处通常是由于血流对动脉瘤壁的不均衡冲击导致的，瘤壁长期在这种不均匀的冲击力作用下发生退变和重塑，相对薄弱处则会在压力冲击作用下形成突起，反过来说就是颈部瘤壁的不规则突起处即为瘤壁相对薄弱之处。我们进行动脉瘤夹闭的过程中颈部不规则的动脉瘤往往会增加手术的复杂性，特别是当动脉瘤夹触碰到动脉瘤颈部不规则突起处时可能会引起该薄弱处瘤壁的破裂即术中破裂。这种情况下破裂出血将迅速造成术中视野模糊，手术难度增大，需要临时阻断载瘤动脉时间延长，术后往往会引起术区周围的血肿以及脑梗死的形成。同样，临时阻断载瘤动脉夹的使用，特别是使用时间的延长，则更进一步加剧了脑组织的缺血，这也是导致术后相关脑梗死形成的非常重要的预后因素。

本研究在单因素分析中还发现AR值在有无术后相关脑梗死两组患者中有统计学意义，但是进行多因素回归后AR值并不是颅内动脉瘤夹闭术后脑梗死的相关预后因素。我们认为AR值是瘤体高度与瘤颈的比值，它不仅与瘤颈有关系，还受到瘤高的影响，如果瘤高足够高，则AR值就会足够大。由于夹闭术主要的作用部位是瘤颈，并不直接作用于瘤体，而瘤高是反应瘤体指标的一部分，因此，AR值不是颅内动脉瘤夹闭术后梗死的相关预后因素。

如何减少夹闭术后脑梗死的发生风险呢？有学者提出了一些术中预防的策略如术中多普勒超声和神经监测。多普勒超声检查是用于监测脑血流量的经济有效的工具。Pereira等[7]报道应用这种技术后术后缺血性梗死率从18%降低到4%。术中神经生理监测是一种手术过程中对神经系统更精细的识别损伤的方法。Byoun等[4]通过体感诱发电位监测能将缺血性并发症的发生率从5.6%降低到0.9%。

本研究尚具有一定的局限性。首先，本研究为单中心研究，数量仅为中等，结果可能会有一定的偏倚，仍需要多中心、大样本的研究。其次，目前对于动脉瘤颈部不规则尚无统一的标准定义，本研究主要由两位放射神经组的医师进行判定，有一定的主观性，但是当两者有分歧时通过协商解决，也在一定程度上减少了主观因素所导致的负面作用。最后，本研究患者术后复查采用的是CT扫描，没有行磁共振检查，对脑梗死诊断上可能有一定的过度诊断。

虽然我们的研究有一定的局限性，但通过本研究笔者认为在今后的动脉瘤夹闭手术中应在术前评估动脉瘤体的形态，特别是动脉瘤颈部的形态，对于那些复杂形态的动脉瘤或不规则颈部的动脉瘤，加强术中对脑的血流量监测和神经功能的监测，将有利于降低术后相关脑梗死的发生率。